临床实用心电图入门
——第十七讲 早期复极综合征及其它
北京市朝阳区中医医院心内科 主任医师 薛松维
早期复极综合征（early repolarization syndrome,ERS）,主要心电图表现为部分导联QRS结尾与ST段起始部有切迹和ST段弓背向下抬高为特征。过去一直认为早期复极综合征是正常电生理的变异，没有太大的临床意义，仅作为心肌梗死急性期早期的鉴别诊断，但进一步研究发现少数早期复极综合征可能是猝死发生的先兆，需要特别警惕。有学者认为要用早复极变异名称取代早期复极综合征。
一、J点、J波与J波综合征
早期复极综合征的产生关键是J点与J波（见图17-1）。众所周知：QRS波群代表心室除极，T波代表心室复极，ST段为心室复极早期。J点本意为QRS波群与ST段的结合点，即心室除极与复极的转折点，本应出现在S波结尾时，但由于发生了提前复极，使J点前移至R波下降支的未到基线之前处，同时产生顿挫的、有切迹的错综小波（称为J波）并导致了随后ST段弓背向下抬高。
图17-1 J点与J波示意图（本图显示箭头所指处为J点与J波）。
近期心电学专家提出“J波综合征”这一概念，包括三种与J波有关的严重病理现象：①早期复极综合征的特发性室颤；②Brugada综合征的特发室速与室颤；③心肌梗塞早期超急性损伤期的缺血性J波。本讲主要介绍早期复极综合征及Brugada综合征。
二、早期复极综合征
早期复极综合征常见青壮年男性，特别是在心动过缓的运动员中较多。早在1936年国外有学者描述此症，认为是正常的变异。1971年Parisi调查报告早期复极综合征成人自然发生率1%-2.5%。认为属于先天性心脏电传导异常及良性或生理性变异。无需特别处理，只是要和心肌梗死早期超急性损伤期的ST段弓背向上抬高相鉴别。近年来对早期复极综合征有了进一步的认识。
早期复极综合征常见于身体健壮青年男性，在心跳较缓慢时发生。多数人可无明显症状。少数人可伴有心悸、胸闷、甚至胸痛症状。与冠心病不同之处在于其症状与心电图ST段抬高可持续数日、数月甚至数年。
早期复极综合征心电图特征（见图17-2＆17-3）：①J点未到基线, 发生提前复极现象；②出现明显J波，RQS终末部分呈现错综小波，有切迹或顿挫；③随后ST段弓背向下抬高，通常在V3导联最明显，可达0.3mv-0.4mv,而肢体导联一般不超过0.2mv；④心电图改变可持续存在，甚至一年以上；⑤提高心率后可使多数ST段恢复正常；⑥可伴有Ⅰ度房室传导阻滞或窦性心动过缓现象。
图17-2 早复极的J波与ST段抬高
（本图为青年男性运动员有胸闷症状，心电图为典型ERS。窦性心律，心率60次/分；
V3-V5明显J波；V3 的ST段弓背向下抬高达0.5mv；肢体导联ST段抬高0.1mv-0.2mv,持续数月不变）。
图17-3 早复极的J波与ST段抬高
（本图为一例早期复极综合征心电图，自上而下按十二导联顺序排列，同时伴有Ⅰ度房室传导阻滞。
注意观察J波和ST段弓背向下抬高的特征，在V3导联表现最为明显）。
近年来心内科特别关注“缺血性J波”现象，它是心肌缺血与梗死超急性损伤期心电图改变之一及新的预警信号。与此同时临床与电生理研究提示早期复极综合征并不总是安全无事，有时具有恶性室性心律失常的潜在基础（见图17-4）。
图17-4 早复极变异与特发性室颤
（本图为29岁男性，静息状态为早复极变异心电图，表现为下壁导联ST段弓背向下抬高＞0.2mv，J波明显。
最下一条记录到特发室颤，经抢救恢复。）
有研究认为早期复极综合征、Brugada综合征和特发性室颤可能是同一事物的不同表现，大样本病例对照研究显示，早复极人群的特发性室颤风险是无早复极人群的6倍。随访30年1万例早复极患者的研究显示，下壁导联ST段抬高＞0.2mv，心脏性死亡的风险增加3倍。进而使我们更加关注要进行早复极危险分层。要及时识别潜在高危患者进行猝死预防，以下几条特征有助于识别高危者：①下壁导联J波抬高超过0.2mv；②几乎全部导联都出现早复极图形；③ J波一过性增大，有明显切迹和顿挫；④室性心律失常发源地与早复极图形部位一致；⑤心脏电生理检查可诱发室颤；⑥心室晚电位检查强阳性；⑦不明原因的反复晕厥者；⑧有原因不明的猝死家族史及猝死生还者。
三、Brugada综合征
Brugada综合征直译为布鲁戈达综合征，但目前缺乏统一的中文译名，因此依然称为Brugada综合征。这是由西班牙两医生Brugada兄弟1992年首先报道。心电图的典型表现为右胸导联（V1-V3）持续性特征性（穹窿型或马鞍型）抬高，右束枝阻滞（RBBB）图形，而Q-T间期正常（见图17-5）。
图17-5 Brugada综合征的ST段抬高本图显示
Brugada综合征的特征性ST段抬高。Brugada综合征是一种与遗传因素有关的猝死综合征。
其心电图特点为右胸导联呈现类似右束枝阻滞(RBBB)图形，同时伴有特征性ST段抬高（见箭头所指）。
Brugada综合征的临床特点为不明原因猝死，青壮年健康男性为多（男女比例10：1），大多数在睡眠中发生，有恶性心律失常事件家族史。发作时表现为多形性室速或室颤（见图17-6）。可有反复晕厥之症状，平素各项检查均无器质性心脏病证据。目前认为最有效的治疗方法为置入埋藏式心律转复除颤器（ICD），口服奎尼丁可作为替代治疗。
图17-6 Brugada综合征的特发性多形性室速
本图显示一例青年男性Brugada综合征患者的平素12导心电图（上）
与发作时监护导联呈现多形性室性心动过速心电图（下）。
上图的V1-V3箭头所指为平素ST段穹窿型及马鞍型抬高，类似右束枝传导阻滞。
本讲主要介绍与J波有关的早期复极综合征及Brugada综合征。这种突然增大的J波预示着潜在的恶性心律失常基础已经形成，可能为“电风暴”（24小时内室速室颤发作大于2次）到来之先兆。因此有人提出J波可以作为临床猝死的高危预测因子。
[本讲小结]
1、早期复极综合征心电图特点：明显J波及ST段弓背向下抬高，以V3导联最为明显。
2、早期复极综合征大多数为良性预后，心电图改变可持续数月甚至数年。
3、极少数早复极综合征可能有易发生致命性室性心动过速危险，需要提高警惕，加以识别。
4、J波综合征除早期复极综合征之外，还有一种危险的心电图现象，即Brugada综合征。
5、Brugada综合征心电图特征是右胸导联，ST段穹窿型或马鞍型抬高，类似右束枝阻滞图形。临床可发生青壮年健康男性不明原因的晕厥或猝死，有一定的家族遗传倾向，发作时的心电图表现为多形性室性心动过速或室颤。
[思考题]
60、早期复极综合征心电图特点是什么？
61、早期复极综合征如何与急性心肌梗死早期相区别？
62、如何识别高危险性早期复极变异？
63、Brugada综合征的心电图及临床有何特点？
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