临床实用心电图入门
——第十八讲 室性期前收缩
北京市朝阳区中医医院心内科 主任医师 薛松维
期前收缩（Premature Beats）又称过早搏动，简称早搏（PB）。一般是指异位起搏点在窦性节律到来之前、提前发出激动而兴奋心脏，引起部分心肌发生的除极反应。根据异位起搏点不同，可分房性早搏、交界性（房室结性、结性）早搏及室性早搏三种，前两种也可称为室上性早搏。早搏是一种最常见的心律失常，几乎100%的心脏病人和90%的健康人一生中均可能有早搏发生。室性早搏是指在正常窦性冲动到达心室之前，发自心室的异位搏动提前兴奋心室，引起心室的除极反应，称室性早搏。
一、室性早搏心电图特点
室性早搏心电图形态及特征非常明显（见图18-1）：
①提前发生的QRS波群，其前无P波。此点最重要
②提前的QRS波群形态宽大畸形，QRS时间≥0.12秒，T波与主波方向相反。
③期前收缩后多伴有完全性代偿间歇（见图18-2）。间位性室早（Interpolated VP、插入性室早）无代偿间歇(见图18-3)。
图18-1 偶发室性早搏
（本图为典型的室性早搏心电图，完全符合上述三个特点）
图18-2 早搏配对间期与代偿间歇
（如图显示 早搏至前面的QRS时间称配对间期或偶联期，早搏至后面的QRS时间称代偿间歇。所谓完全代偿间歇是指配对间期+代偿间歇≥2倍正常P-P间期或R-R间期，如＜2倍则称之不完全代称间歇。室性早搏特点是具有完全代偿间歇，房性早搏为不完全代偿间歇，而交界性早搏的代偿间歇不固定。）
图18-3 间位性室性早搏
（本图显示间位性室性早搏，表现为在2个正常R-R间期中插入1个室性早搏，特点为无代偿间歇。
注意与联律性早搏相鉴别。）
二.室性早搏类型
传统室性早搏分类是按照1970年劳恩（Lown）氏和1971年沃尔夫（Wolf）氏分级系统进行。其根据室早发生的频率及危害性从0级到5级，其中第4级分为a和b 俩个亚级。具体定义是：0级为无室早；Ⅰ级为偶发室早(Accidental VP)，每分钟少于1次或每小时少于30次或24小时小于100次；Ⅱ级为多发室早（Multiple VP）或频发室早(Frequent VP)，每分钟多于6次或每小时多于30 次或24小时多于100次；Ⅲ级为多形性室早(Multiform VP)或多源性室早(Multifocal VP) (见图18-4)；Ⅳ级a为联律性室早(Bigeminy VP) (见图18-5)或＜3连发的成对室早(Couplet VP) (见图18-6)；Ⅳ级b为≥3连发的成串室早(Group VP)，或称短暂性阵发性室性心动过速(Short paroxysms VP ) (见图18-7)，简称短阵室速；Ⅴ级为R on T型室早，即室早的R波落在前一个窦性激动的T波上。
图18-4 多形及多源性室性早搏
(本图上下二行为同一导联连续记录,二个早搏的形态不同并且偶联期均不相等。
如只是形态不等而偶联期相等称为多形性室早，但如偶联期不等时无论形态是否相等则应称为多源性室早。
多源性室早的病理意义比较大。)
图18-5 联律性室性早搏
（如1个正常QRS之后出现1个室早，并反复出现3次及以上时则称为室早二联律；
同样如2个正常QRS之后出现1个室早，并反复出现3次及以上时则称为室早三联律；
同理，可以有四联律；但五联律以上极少，应考虑并行心律之可能。本图为典型的室早二联律。）
图18-6 成对性室性早搏
（本图第3、6、7次心搏为室性早搏。其中第6次与第7次为2连发，为成对性室性早搏。）
图18-7 短暂性阵发性室性心动过速
（本图显示第4-6次心搏、第8-9次心搏为室性早搏。其中第4、5、6次为3连发，因此称为短阵性室速。
这是一种最严重室性早搏类型。）
三、室性早搏分级的临床意义
Lown氏室早的分级标准曾对临床症状的判断有一定的帮助，但其未涉及室早的本质，特别是临床医生所关注的对不同性质室早缺乏实用性指导。如对R on T室早的评价临床意义争议较大。目前比较一致的意见是：R on T室早虽然分在危险性最高级别，但缺乏临床其他佐症，特别要分析是否伴有急性心肌缺血现象，否则意义并不大；另外还要分析R on T的Ｒ波“on”在T波的什么部位？是上升肢还是下降肢？T波上升肢的心室易损期才具有危险性。心室易损期(Vulnerable period)是指T波上升肢到达顶点前0.02s-0.03s（20ms-30ms）的一段时间（见图18-8），这一间期心室处于电的异步状态，异位激动刺激落在此处容易诱发严重的心律失常。只有极少数发生在心室易损期的室性早搏可能诱发恶性室性心律失常。而绝大多数R on T室早还是安全的。
图18-8 心室易损期与心房易损期示意图
（本图显示 心室与心房的易损期，又称易颤期。心室易损期在T波顶点前20-30ms。）
顺便介绍室性早搏指数（VP index）概念供参考。室早指数是指室早联律间期与前次心搏Q-T间期的比值，正常值＞0.85。室早比值＜0.85的属于高危室早。下面借用郭继鸿教授的一张图说明这一问题。（见图18-9）
图18-9 室性早搏指数与室早危险性的关系
（本图显示A图与B图的第3次心搏均为室早，其前面的Q-T间期均为700ms。
A图早搏联律间期为400ms，其室早指数＞0.85，因此相对安全，其后为正常窦律；
B图早搏联律间期为350ms，其室早指数＜0.85，因此出现危险，其后为室速室颤。）
四、室性早搏及室性心律失常现代处理原则
近年来临床实践对室性心律失常特别是室性早搏的处理原则发生了很大变化，这取决对室性心律失常进行了重新分类。现代分类法是根据室性心律失常的病变性质，特别是对预后的影响来分为以下三类。
1.良性（或称功能性）室性心律失常（以室早为主）
有医生提出，当24小时动态心电图中室早总数超过心搏总数的10%时开始干预治疗。对良性或功能性室早性首选ß-受体阻滞剂和钾镁制剂，无需使用特异抗心律失常药物，可给调节植物神经药、镇静药及部分中成药（如稳心颗粒、黄杨宁片）等。室早症状明显者可口服Ⅰ类抗心律失常药美西律，注意有效后应及时减量；也可口服普罗帕酮，但后者低血压及有器质性心脏病时禁用。应尽量向患者解释，减轻其精神压力，明确这种室早不会致命。有些基层医生为了尽快地“消灭”患者的室早而应用“王牌药物”胺碘酮，这是过度医疗的表现，是不必要的，而且得不偿失。
2.有预后意义（或称潜在恶性）室性心律失常
对此类室性心律失常治疗目的是改善预后，注意寻找病因和诱因。
3.恶性（或称致命性）室性心律失常
此类室性心律失常处理原则是首选ß受体阻滞药及胺碘酮，必要时使用电转复治疗。要积极处理现存的室性心律失常现象、预防猝死。现已达成共识的是，在所有抗心律失常药物中只有ß受体阻滞药被证实为可明显改善预后，即有明确地降低死亡率的作用，并在多个心衰研究中还可减少心脏性猝死的发生率。因此在心肌缺血（无论是稳定性心绞痛，还是不稳定性心绞痛和心肌梗死）或心力衰竭基础上的室性心律失常，ß受体阻滞药都是最佳适应证，都是我们的第一选择。在临床实践中，胺碘酮与ß受体阻滞药联合应用也是可行的，特别是对恶性或潜在恶性室性心律失常伴有猝死倾向者。
就像滥用抗生素一样，我国医疗机构也普遍存在滥用抗心律失常药物，特别是随意使用广谱抗心律失常药物普罗帕酮（心律平），甚至胺碘酮。这种现象越在基层医院越严重，因此应特别重申抗心律失常药物的现代使用原则。
[本讲小结]
1、室性早搏的心电图特征是提前发生QRS波群，其前无P波；提前的QRS波群宽大畸形，时间≥0.12秒；伴有完全性代偿间歇。
2、室早的Lown氏分级对临床有一定的指导意义，尤其对R on T型室早要具体分析。
3、室早及室性心律失常的目前可分为功能性、潜在恶性及恶性三类，对不同类型的室早有不同的处理原则。
[思考题]
64、室性早搏的心电图特点是什么？
65、室性早搏的类型有哪些？
66、如何正确对待R on T型室早？
67、室性早搏及室性心律失常的现代分类及处理原则是什么？
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