临床实用心电图入门
—— 第十九讲 室上性期前收缩
北京市朝阳区中医医院心内科 主任医师 薛松维
过早搏动根据异位起搏点不同，可分房性早搏、交界性（房室结性、结性）早搏及室性早搏三种，前两种可称为室上性早搏。
一、房性过早搏动
房性过早搏动来源于左心房或右心房，并非起自窦房结，因此心房除极首先从异位起搏点开始，产生不同于正常窦性P波的心房除极波，通常称为Pˊ波。心房和交界区除极后冲动沿正常途径（希氏束-浦金野氏系统）下传心室，因此心室除极（QRS波群）一般不受影响。
（一）房性早搏心电图特点
1、提前出现Pˊ-QRS-T，注意Pˊ波形态与窦性P波形态必有不同（见图19-2及19-6A中的第9次心搏）。这是识别房性早搏的重要之处。有时Pˊ波会隐藏在前一次心动周期的T波之中（见图19-3、4、5），致使该T波变形。由于房性早搏导致了R-R间期不等，注意不要误诊为窦性心律不齐。前者有房性早搏的Pˊ波，后者为窦性Ｐ波。
2、Pˊ-R间期正常，必须≥0.12s。这是表示异位激动来自心房，传导经过房室结。有时会出现Pˊ-R间期延长，这是房室结干扰现象所致（见图19-6B）。这种现象常发生在房性早搏过早出现，传至房室交界区时该处尚未脱离不应期而使传导缓慢。
3、房性早搏之后的心室除极QRS波形与正常窦性传导而来的心室除极QRS波相同或相似。但有时QRS呈现宽大变形，称房性早搏伴室内差异性传导（见图19-6A、6B）。此种现象是由于提前发生的房性早搏使激动也较早地下传到心室，而此时的心室可能尚有部分处于不应期状态，使心室除极延缓或除极顺序发生改变而出现QRS宽大变形的室内差异性传导现象。另外，还要注意的是房性早搏未下传现象。其心电图表现为Pˊ波后无QRS波群出现。这是由于房早发生的更早一些，当它到达房室交界区时，该处正处于有效不应期间，使这次房早的传导受阻从而不能下传心室。这种心电图现象常常被忽略，因为它常隐藏在前一个T波中，使T波增高或变形或切迹等，甚至误认为U波。
4、房性早搏代偿间歇多不完全（见图19-1）。房性早搏在其除极过程中也可逆行侵入窦房结使窦性周期节律重整，故房性早搏前后两个窦性P波的间距小于正常窦性心动周期的两倍。例外的是，有时窦房结的自律性不受房性早搏的干扰，也可出现完全代偿间歇。因此代偿间歇是否完全不能作为何种过早搏动的鉴别之点。
图19-1 房性早搏心电图
（本图显示第3和第6个心搏为房性早搏。第2和第5个心搏的T波后有小的倒置的Pˊ波、Pˊ-R间期正常、随后的QRS大致正常、其为不完全代偿间歇）。
图19-2 房性早搏二联律
（本图显示第2、4、6、8、10次心搏均为房性早搏。第2、4、6、8、10次心搏的Pˊ波为正负双向，与前面的窦性P波有明显不同）
图19-3 房性早搏三联律
（本图见第4条长Ⅱ导联中第3、6、9、12次心搏为房性早搏。隐约可见Pˊ波。第2、5、8、11次心搏的T波增高， 下降支与Pˊ波融合。）
图19-4 房性早搏四联律
（本图显示第4、8、12次心搏均为房性早搏。第4、8、12次心搏的Pˊ波隐藏于3、7、11次心搏的T波内，致使该T波略高）
图19-5 未下传的房性早搏
（本图显示第4次心搏的T波明显增高，同时后面有较长间歇，考虑为房性早搏的Pˊ波隐藏在前面的T波中。同时由于房性早搏发生的过早，而交界区尚处于前次激动的有效不应期中，使其未能下传至心室，不产生QRS波群。）
图19-6A 房性早搏伴室内差异性传导之一
（本图显示第3、6、9次心搏为房性早搏，但第3与第6次房性早搏后面QRS宽大畸形，为室内差异性传导所致。第9次心搏显示典型的房性早搏，其后不伴有室内差异性传导。）
图19-6B 房性早搏伴室内差异性传导之二
（本图显示第2、6、9次心搏为房性早搏，其后的QRS波群宽大畸形，为房性早搏过早产生的室内差异性传导。注意Pˊ波在第1、5、8次心搏的T波前，同时有干扰性Pˊ-R间期延长现象。）
（二）房性早搏临床意义
房性早搏是常见的心律失常现象，24小时动态心电图检查约有60%的正常人可有少数房性早搏。经常在精神过度紧张、过量饮茶或咖啡等有兴奋作用的饮料、也可见于服用兴奋交感神经的药物（如肾上腺素类）后出现。有时也可见于甲状腺功能亢进者。
频发性、成对性、多源性房性早搏常有病理意义。如伴心房肥大应考虑器质性心脏病引起，常提示心肌损害，例如心肌缺血缺氧、广泛性心肌梗死、沵漫性心肌病变、低血钾及洋地黄中毒等。房性早搏伴室内差异性传导通常提示无器质性心脏损伤。有时反复的、频繁的房性早搏或者紊乱性房性心律，可能成为即将发生心房颤动及其它快速房性心律失常的预报。
二、交界性过早搏动
讲交界性过早搏动之前要简述交界区的概念。
交界区又称交接区，特指房室交界处的广泛区域，过去称为房室结区。房室结区包括房结区、结区和结希区三部分，其中房结区和结希区具有传导性和自律性，而结区（即房室结本身）只具有隐匿的、缓慢的传导性，而不具有自律性。也就是说房室结本身不易发生过早搏动及异位心律，所谓“结性过早搏动”指的是房室结周围组织的过早搏动，而这一区域就是房室交界区。这也是用交界性过早搏动的称谓取代“结性过早搏动”的原因之一。正是由于房室交界区比较广泛，它所产生的异常搏动表现为不同类型，相对比房性过早搏动和室性过早搏动都复杂。虽然交界性早搏起源点不同，但它们的临床意义相似，所以没有必要准确定位。将之笼统称为交界性过早搏动或室上性过早搏动即可。
（一）交界性早搏心电图特点
1、提前出现P-QRS-T波或QRS-T波
提前出现的QRS-T波前如有P波，为逆行P波（即Ⅱ、Ⅲ、AVF导联P波倒置，AVR导联P波直立），此P-R间期<0.12s（见图19-7）；也可在提前的QRS后出现逆行P波（见图19-8），此R-P间期<0.20s；也可无P波（见图19-9）。
房室交界性异常激动可以向上逆传至心房使之产生逆行P波，也可通过房室束下传至心室。逆行P波与QRS波群关系取决于传导时间（见图19-10）。如逆传快于下传，则逆P在QRS波群前；如逆传与下传速度相同，则逆P隐藏在QRS波群中，表现为无逆P；如逆传慢于下传，则逆P在QRS波群后。如交界性早搏未形成对窦性节律的干扰，紧随早搏的QRS后有正常窦性P波，此时称与交界性早搏无关的窦性P波（见图19-9）。
2、交界性早搏的QRS与正常窦性传导的QRS相似或略不同
房性交界性过早搏动经房室传导系统下传至心室，使心室除极仍呈正常窦性激动的形态；如激动下传较早，有部分心室肌处于相对不应期时，心室则会发生差异性传导，表现为QRS波形增宽增大。一般多呈右束枝传导阻滞图形。交界性过早搏动产生的位置在交界区上部产生的QRS与正常窦性的QRS无异；如距离心室越近，即交界区下部（如希氏束水平）则产生的QRS可表现为类似室性早搏的宽大畸形。
3、交界性过早搏动的代偿间歇呈完全或不完全
交界性早搏的逆行P波如侵入窦房结，则使窦性节律发生重整而产生不完全性代偿间歇；由于交界区常有单向传导阻滞的特征，多数情况交界性早搏不能干扰窦性节律而产生完全性代偿间歇。
4、房室交界区是以房室结为中心的比较广泛区域，因此交界性早搏也可以表现为各种各样形式。例如可表现为交界性早搏的QRS前有逆行P波，但P-R间期＞0.12s（即所谓的冠状窦性心律）。再如交界性早搏（见图19-11）的QRS前为正向P波（即Ⅱ、Ⅲ、AVF导联P波直立，AVR导联P波倒置），但P-R间期<0.12s（即所谓的冠状窦结性心律）。后者现多认为是不典型的预激综合症（LGL综合症）或房室加速传导。由于体表心电图很难进行准确定位诊断，因此将上述各种心律失常笼统的称为房室交界性心律失常。
5、交界性早搏也可出现间位性(插入性)、多源性及联律性的各种类型。
（二）交界性早搏临床意义
交界性早搏多数为生理性，一般临床意义不大。也可由于器质性病变引起。症状较轻者不用治疗，可用调节植物神经药物；症状明显者可用B受体阻断药及中药稳心颗粒、黄杨宁等。关键是要寻找病因。
图19-7 交界区过早搏动之一
（本图第2次心搏为交界区早搏，提前的QRS前为逆行P波，此P-R间期<0.12s，早搏的QRS与窦性下传的QRS形态相同，其后为完全代偿间歇。）
图19-8 交界性过早搏动之二
（本图第3次心搏为交界区早搏，提前的QRS前没有逆行P波，但后面有逆行P波，此R-P间期<0.20s，早搏的QRS与窦性下传的QRS形态不同，略为高大，其后为完全代偿间歇。注意此图中紧随早搏的QRS后有正向P波，逆行P波在此正向P波后。根据此图中的P波形态与节律均相等，推测此正向P波为窦性P波。此时即称为与交界性早搏无关的窦性P波。）
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图19-9 交界性过早搏动之三
（本图第2、第10次心搏为交界区早搏，提前的QRS前没有逆行P波，早搏的QRS与窦性下传的QRS形态不同，略为高大，其后为完全代偿间歇。）
图19-10 逆行Ｐ波与QRS波群的关系
（本图显示交界区异位搏动产生的逆行P波。其中A图逆P传导快于下传，则在QRS前；B图逆P传导与下传相同，则隐藏于QRS中不表现；C图逆P传导慢于下传，则在QRS后。）
图19-11 交界性早搏其他类型
（本图第4次心搏为交界性早搏，特点为早搏QRS前有正向P波,但P-R间期<0.12s。过去认为是冠状窦结性心律引起，现怀疑有不典型旁道或房室加速传导所致。目前可笼统称为交界性心律失常。）
[本讲小结]
1、室上性早搏分为房性早搏、交界性早搏两种。
2、房性早搏心电图特点：提前出现Pˊ-QRS-T，注意Pˊ波形态与窦性P波形态必有不同。
3、房性早搏的QRS波形与正常窦性的QRS波相同或相似。但有时QRS呈现宽大变形，称房性早搏伴室内差异性传导。
4、房性早搏未下传指的是房早的Pˊ波后无QRS波群出现。
5、交界性早搏心电图特点：提前出现P-QRS-T或QRS-T。前如有P波，为逆行P波， P-R间期<0.12s；逆行P波也可在QRS后，但R-P间期<0.20s；也可无P波。
6、交界性早搏的逆行P波与QRS波群关系取决于传导时间。
7、房室交界区是以房室结为中心的比较广泛区域，因此交界性早搏也可以表现为各种各样形式。
[思考题]
68、室上性早搏可分几种？
69、房性早搏心电图特点是什么？
70、什么叫房早未下传？
71、什么叫房早合并室内差异性传导？
72、交界性早搏心电图特点有哪些？特别是逆行P波有何特点？
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