临床实用心电图入门
第二十讲 预激综合征（一）
北京市朝阳区中医医院心内科 主任医师 薛松维
一、 预激综合征的命名
我们在第一讲谈到房室结功能时提到，房室结是心房与心室之间电联系的唯一通道。所谓预激综合征（Preexcitation Syndrome），就是指在正常房室传导途径之外，还存在着连接房室的电通路，即房室传导旁道（Accessory Pathway,AP），又称附加传导束。正常房室间传导是一种递减性传导，而附加传导束的电生理特征是“全”和“无”的关系，即要么不传导，只要传导开始就是一种极快速的传导。因此如果有人存在这种解剖学异常时，心房的激动就可以沿着正常途径和旁道途径竞争性下传。一般情况下，房室结在与旁道竟争中总是处于下风，造成经旁道传导的激动提前到达心室开始除极，这就发生了所谓的预激现象,目前多倾向于用房室旁道综合征命名。1930年Wolff、Parkinson和White三位医生首次发现11例青年人预激综合征，其心电图表现为P-R间期短，QRS波群宽，同时伴有心动过速特征，因此又将典型的预激综合征称为吾-巴-怀（W-P-W）综合征。
预激综合征解剖学基础是房室旁道的存在，典型的预激综合征是存在Kent束，其直接链接心房和心室;不典型的预激综合征可能存在James束或Mahaim纤维，前者起至心房下端，绕过房室结上中部，与房室结下端连接;后者起至希氏束下端，直接连接心室肌（见图20-1）。本讲主要讲典型的预激综合征（见图20-2）。
图20-1 房室旁道示意图
（本图显示除正常房室结外的3种房室旁道。①为Kent旁道，连接房室之间传导;②为James旁道，连接心房下部至房室结下端;③为Mahaim旁道，连接希氏束下端至心室肌。）
图20-2 Kent束旁道示意图
（本图显示Kent旁道位于左侧心房与心室之间，这是最常见的房室旁道，临床可以出现典型预激综合征表现。）
二 、预激综合征心电图特征
（一）典型预激综合征特征（预激三联征）
1.P-R间期缩短:由于房室间传导走旁道而来速度较正常房室传导为快，因此P-R间期小于0.12秒。
2.可见预激波（即delta波或δ波）：QRS波群起始部出现钝挫，类似希腊字母δ。这是由于由旁道而来的激动进入心室后，首先激动的是心室肌，而不是心室内传导系统（希氏束-浦肯野氏纤维系统），心室内肌束传导产生QRS波群起始部明显钝挫。
3.QRS增宽:由于旁道影响使心室除极时间提前，但正常心室肌除极的结束时间不变，至使心室除极的全过程时间延长，通常≥0.12秒。
上述3条是典型的预激综征三联征（见图20-3、20-4）。
图20-3 预激综合征心电图三联征示意图
（本图显示预激三联征：P-R间期短、预激δ波出现、QRS波群增宽。注意所谓δ波是指提前激动心室产生的QRS起始波钝挫）
4.其它表现还有继发性ST-T改变。由于房室旁道的作用使心室除极顺序发生改变，进而引起复极改变而出现ST-T异常。
图20-4 预激综合征心电图三联征1例
（本图具备典型预激综合征心电图三联征。注意δ波的方向，在下壁导联δ波为负向，侧壁导联δ波为正向。按传统的Rosenbaum分型应判为B型预激，Knet旁道可能位于右侧心房心室之间。）
（二）预激综合征传统分型
预激综合征的临床有不同方法分型。不同的房室旁道可产生不同位置的δ波，因此可以根据心电图表现初步推测旁道的位置。传统的分型方法是1945年Rosenbaum分型，简单易行、便于记忆。此外1987年Lindsay将显性预激旁道分为5型，适用于导管射频消融（RF）根治术及外科手术治疗前心电图定位。下面只介绍Rosenbaum传统分型。
1.A型预激：V1δ波向上、为正向波，QRS波群呈R波优势型。V2-V6δ波向上及QRS波群均为R波优势型。A型预激预测Kent旁道位于左心房与左心室之间，偏向后基底部（见图20-5）。
图20-5 典型预激综合征心电图（A型）
（本图显示为典型预激综合征心电图，除了预激三联征特征外，V1δ波向上，QRS波群呈R波优势型，预测为左侧旁道。另外须注意① 胸前导联ST段下移，属于预激综合征的影响，不考虑为冠心病心肌缺血。② V1呈右束支传导阻滞图型，但V5 S波不支持，因此也属于预激综合征的影响。）
2.B型预激：V1δ波向下、为负向波，QRS波群呈S波优势型。V4-V6δ波向上及QRS波群为R波优势型。B预激预测Kent旁道位于右心房与右心室之间。（见图20-6）
图20-6 典型预激综合征心电图（B型）
（本图显示为典型预激综合征心电图三联征。V1δ波向下，QRS波群呈S波优势型，V2-V6δ波向上及QRS波群为R波优势型。预测为右侧旁道。
另外注意Ⅲ导、aVF导出现Q波，不是下壁心肌梗死表现，注意鉴别。）
（三） 不典型预激综合征
不典型预激综合征又称预激综合征变异型，相比典型预激来说临床极少见，根据心电图表现主要可分为两个类型（见图20-7），一是James型预激，二是Mahaim型预激。
图20-7 典型与不典型预激综合征示意图
（本示意图显示四种预激类型，A为典型Kent型预激，B为不典型James型预激，C为不典型Mahaim型预激，
D为貌似典型预激的不典型预激，其解剖学基础为即有James束又有Mahaim纤维存在，所以心电图表现与典型Kent型预激相似）
1.James型预激，又称短P-R综合征（见图20-8）。心电图特点为只有P-R间期缩短，小于0.12秒;QRS波群正常，无δ波、无QRS波群增宽;临床常伴有阵发性心动过速。此种特征早在1952年由Lown、Ganong和Levine三位学者发现，因此又称L-G-L综合征。
对此类型有专家认为这是一种交界性心律，也有专家认为是一种房室间加速传导，并不能肯定James旁道的存在，因此称短P-R综合征比较合理。
图20-8 短P-R综合征心电图1例
（本图特征为P-R间期小于0.12秒，此外并无其它异常，临床常有阵发性心动过速，因此怀疑James型预激，又可称L-G-L综合征。）
2. Mahaim型预激，也是一种罕见型预激，1937年由Mahaim氏首先报道而命名。其心电图特征为P-R间期正常，有δ波及QRS时间增宽（见图20-9）。其解剖学基础是旁道存在于房室结下部至心室或希氏束至心室，所以又称结-室旁道或束-室旁道。因Mahaim纤维多位于右侧，故心动过速发作时常呈左束支传导阻滞图形。值得注意的是部分Mahaim旁道只有前传功能而不能逆传，其发生的心动过速多数为逆向型房室折返性心动过速，表现为宽QRS型心动过速，容易误诊为室性心动过速。
图20-9 Mahaim型预激综合征心电图1例
（本图特征是有明显的δ波，QRS波群宽大，但是P-R间期不短，符合变异型预激中的Mahaim型。）
【本讲小结】
1. 预激综合征其病理解剖学基础是房室间传导存在附加传导束（旁道），又称旁道综合征。
2. 主要旁道是房室旁道（Kent束），其表现为P-R间期短、有δ波，QRS波群增宽，同时具备这三个特征为典型预激，又称W-P-W综合征。
3. 不典型预激有两种变异型，一为James型，只表现为P-R间期缩短，无δ波，QRS波群正常，又称L-G-L或短P-R综合征;二为Mahaim型，表现为P-R间期正常，有δ波，QRS波群增宽。
【思考题】
73.什么叫预激综合征，其病理基础是什么？
74.典型预激（Kent束）心电图特点是什么？
75.James型预激心电图特点是什么？
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