临床实用心电图入门
第二十四讲 宽QRS心动过速（二）
北京市朝阳区中医医院心内科 主任医师 薛松维
四、宽QRS心动过速鉴别诊断
（一）Brugada四步鉴别法
1991年 Brugada提出体表心电图诊断宽QRS室性心动过速四步鉴别法，诊断标准如下：第一步：有无胸前导联RS(Rs、rS、RS)型? 如全无为室速（见图24-1），如有任一胸导RS进入第二步。第二步：有无任一胸导RS时限>100ms?如有为室速（见图24-2），如无进入第三步。第三步：有无房室分离?如有为室速（见图24-3），如无进入第四步（见图24-4）。第四步：V1-2、V6导联QRS形态是否同时符合以下条件？如有为室速（见图24-5），如无为室上速伴差传（见图24-6）；① QRS呈右束支图形，V1为单相型或双相型R波，并且V6无R波或仅有r波，即R/S<1；②qrs呈左束支图形，v1>60ms或S波有切迹，并且 V6呈Q型或QS型 。以上四步为依次进行，上一步阳性即已判定为室速，不再进行下一步的判定。如四步均为阴性，则考虑为室上速伴差传或束支传导阻滞。
注意：上述四步鉴别法不适用旁道前传的房室折返性心动过速！
在实际应用中，如已存在Brugada四步鉴别法中前三步的任一步，第四步QRS波群的形态无诊断意义。
图24-1 宽QRS心动过速--室性心动过速
（本图特征：胸前导联均无RS型，根据四步鉴别法的第一步，考虑此宽QRS心动过速为室性心动过速）
图24-2宽QRS心动过速--室性心动过速
（本图显示胸前导联大多数为RS型，但RS时限明显>100ms。根据四步鉴别法的第二步，考虑此宽QRS心动过速为室性心动过速。注意：RS时限的测定是自R波起点至S波最低点的距离）
图24-3宽QRS心动过速--室性心动过速
（本图显示全部胸前导联无RS型，同时多个导联出现与R波无关的P波，即房室分离现象。因此诊断此宽QRS心动过速为室性心动过速）
图24-4宽QRS心动过速--室性心动过速 （本图显示胸前导联多数为RS型，并且RS时限<100ms，因此要进入第三步和第四步鉴别。第三步无房室分离，再进入第四步。胸导QRS形态呈右束支传导阻滞型，V1为单相型R波、V6为rS双相型，R/S<1。因此倾向此宽QRS心动过速为室性心动过速。另外，此图还有陈旧性下壁心肌梗死。）
图24-5宽QRS心动过速--室性心动过速
（本图特征为右束支阻滞型的宽QRS心动过速，V1-2为单相型R波，并且V6无R波、呈QS型，符合四步鉴别法中第四步条件，因此考虑为室性心动过速。）
图24-6宽QRS心动过速--室上性心动过速
（本图特征为右束支阻滞型的宽QRS心动过速，虽然V1-2为单相型R波，但V6呈Rs型、R/S>1，不符合四步鉴别法中第四步条件，因此考虑为室上性心动过速合并右束支传导阻滞。）
（二）有助于诊断室速的其它现象
Brugada四步鉴别法诊断室速阳性率98.7%、特异性96.5%。在宽QRS心动过速鉴别诊断中，意义最大的是房室分离、室性融合波及心室夺获现象，但阳性率比较低只有20%。除此之外，其它的现象也有助于诊断室速。
1.QRS越宽室速的可能性越大。当胸前导联呈右束支传导阻滞型QRS>140ms、或呈左束支传导阻滞型QRS>160ms时室速可能性较大（见图24-7），否则室上速伴差传可能性较大（见图24-8）。
图24-7宽QRS心动过速--室性心动过速
（本图显示左束支阻滞型宽QRS心动过速，胸前导联QRS显著增宽、RS>100ms、QRS>160ms，考虑为室性心动过速。）
图24-8宽QRS心动过速--室上性心动过速
（本图显示左束支阻滞型宽QRS心动过速，胸前导联RS<100ms 、QRS<160ms，考虑为室上性心动过速。另外，从胸前导联QRS形态来看，虽然V1-2为双相型R波，但V6为单相型R波，不符合四步鉴别法中第四步条件。）
2.“兔耳征”形态供鉴别诊断参考。“兔耳征”指V1导联呈右束支传导阻滞（rSRˊ）型时，即有两个正向波，就像兔子的两只耳朵一样，故称之为“兔耳征” （见图24-9）。如“左兔耳”即第一只耳高于第二只耳时室速的可能性大；反之“右兔耳”即第二只耳高于第一只耳时室上速的可能性大。
图24-9“兔耳征”心电图1例
（本图显示：右束支传导阻滞型时V1导联出现“右兔耳征”。）
3.V1-2与V6导联QRS波形的相性也可作鉴别诊断条件，单相波与双相波多为室速（见图24-10），三相波多为室上速（见图24-11）。
图24-10宽QRS心动过速--室性心动过速
（本图显示V1-2与V6的QRS波群呈现单相波或双相波，因此考虑此宽QRS心动过速为室性心动过速。）
图24-11宽QRS心动过速--室上性心动过速
（本图显示V1-2的QRS波群呈现三相波，同时V6 导联R/S>1，考虑此宽QRS心动过速为室上性心动过速合并右束支传导阻滞。）
4.宽QRS鉴别诊断还要参考临床其它特征，特别是有无预激综合征的证据、有无阵发性房颤与房扑病史、有无束支传导阻滞等。如能捕捉住心动过速发生前的心电图表现，更有助于诊断（见图24-12）；如心动过速发作是由室性早搏触发则为室性心动过速（见图24-13），如为房性或交界性早搏触发则为室上性心动过速。
图24-12宽QRS心动过速--室上性心动过速
（本图左侧A图显示为正常窦性心律时有完全性右束支传导阻滞，右侧B图为发生宽QRS心动过速时不符合室性心动过速特征。）
图24-13 早搏触发的室性心动过速1例
（本图上下两条为连续记录，上条第4-9次心搏、下条第7-9次心搏为宽QRS心动过速，这两阵心动过速前均有室性早搏。据此判定为早搏触发的短暂性阵发性室性心动过速）
[本讲小结]
1、宽QRS心动过速Brugada四步鉴别法要点是：①胸前导联有无RS型？②胸导RS时限有无>100ms？③有无房室分离或室性融合波？④V1-2及V6的QRS形态如何？如任何一步阳性即可诊断，不必进入下一步分析。
2、房室分离和室性融合波以及心室夺获对诊断室速意义最大，但阳性率很低。
3、有助于室速诊断的其它现象：①QRS时间越宽室速可能性越大；②V1“左兔耳”时室速可能性大；③V1-2与V6导联QRS波形呈单相波或双相波时室速可能性大。
4、宽QRS心动过速鉴别诊断还要分析其它临床特征，如既往是否患有预激综合征及束支传导阻滞？另外心动过速发作前的心电图状态也有助于鉴别诊断宽QRS心动过速。
[思考题]
96、宽QRS心动过速Brugada四步鉴别法是什么？
97、心动过速中出现房室分离现象意味着什么？
98、有哪些心电图现象有助于室速的诊断？
99、在临床方面有助于宽QRS心动过速鉴别诊断有哪些？
相关信息