临床实用心电图入门
第二十六讲 心房扑动
北京市朝阳区中医医院心内科 主任医师 薛松维
一、心房扑动概述
心动过速频率的增加可分以下几个层次：一是频率在每分钟100次-150次多为窦性心动过速，二是频率在每分钟150次 -240次多为阵发性心动过速，三是频率在每分钟240次-350次多为扑动性心动过速，四是频率在每分钟350次-600次多为颤动性心动过速。这里除窦性心动过速外多数为主动性异位性异位心律失常。扑动与颤动根据异位节律的起源部位又可分为心房性和心室性扑动与颤动。另外，扑动又称震动，特点是快而均齐的搏动；颤动又称纤颤，特点是更快而不齐的搏动。
心房扑动（Atrial Flutter）简称房扑（AFL），又称心房震动，指心房快速而规则的电活动，其频率超出阵发性房性心动过速范围，常在每分钟240次-350次。
心房扑动较心房颤动相对少见，两者发病率之比约为1:15至1:20。心房扑动多呈阵发性，通常持续数秒、数分或数小时，偶尔可达数日，一般能自动转复为窦性心律。心房扑动持续时间长则多数转为心房颤动，但也罕见慢性持续性心房扑动者。心房扑动常常是多发多源性房性早搏、紊乱性房性心律、阵发性房性心动过速等房性心律失常现象最终蜕变为心房颤动的中间过度阶段。
心房扑动的电生理机制，首先是心房内折返性激动形成的母环与子环的关系（见图26-1），通常发生在右心房，激动围绕上腔静脉入口与下腔静脉入口之间形成的大折返（母环），在折返途中发出快速而有规律的小折返（子环），子环在心电图上产生的具有特征性图形就叫房扑波，即大小相等、形态相同的大F波。而心房颤动是心房内有无数个微折返形成，心电图表现为大小不等、形态各异、频率更快的小f波（见图26-2）。
图26-1 心房扑动与心房颤动形成机制示意图
（本图显示：左图为心房扑动形成机制，右心房内大折返形成母环，并发出有规律的子环。右图为心房颤动形成机制，异常电激动在心房内形成无数大小不等的微折返环。）
图26-2 房扑F波与房颤f波比较
（本图显示：上条为心房扑动的大F波，表现为大小相等、形态相同的锯齿样波；下条为心房颤动的小f波，表现为大小不等、形态各异的房颤波。）
一、 心房扑动心电图特征
1.全部导联P波消失，代之为大小相等、形态相同、间距均一的锯齿样波或波浪形波，又称大F波（见图26-3至26-12）。
2.F波在下壁导联最为明显，F波频率每分钟240次-350次。
3.F波与F波之间通常无等电位线（见图26-3至26-14），这是心房扑动与阵发性房速的区别之一，后者通常可以看到等电位线。
图26-3 2：1房室传导的心房扑动1例
（本图显示：Ⅱ导联F波，无等电位线，F波形态、大小一致，F-R间期固定，为2：1房室传导的心房扑动。）
图26-4 2：1房室传导的心房扑动1例
（本图显示：Ⅱ、Ⅲ导联F波，无等电位线，F波形态、大小一致，F-R间期固定，为2：1房室传导的心房扑动，心室率每分钟150次。）
图26-5 2：1房室传导的心房扑动1例
（本图显示：全部导联P波消失，代之为F波，F波频率为每分钟330次；F波之间无等电位线，F波形态、大小一致，F-R间期固定；心室率规整, 心室率每分钟175次；为2：1房室传导的心房扑动。）
图26-6 4：1房室传导的心房扑动1例
（本图显示：全部导联P波消失，代之以F波，无等电位线，F波形态、大小一致，F-R间期固定。心室率每分钟75次，每4次F波后出现1次QRS波群，为4：1房室传导的心房扑动。）
图26-7 4：1房室传导的心房扑动1例
（本图显示：为4：1房室传导的心房扑动Ⅰ型，下壁导联F波为负向型，V1导联的F波为正向型。F波频率每分钟300次，4：1下传，心室率为每分钟75次。注意：①Ⅱ导联F波与R波及T波重合，致使T波增高； ②V1导联的F波与S波重合，位于rS波后面，类似不完全右束支传导阻滞的R/波。）
4.房扑的QRS波群形态应为正常，即属于室上性窄QRS形。但如合并束支传导阻滞或室内差异性传导，则QRS波群形态变得宽大畸形（见图26-12、26-13）。
5.房扑的心室率，即QRS波群的频率。房扑的节律一般为均齐的，表现为F-F相等、R-R相等、F-R相等。F-R间期（F波至QRS的距离）一般应固定，但房室交界区出现文式型传导阻滞等可例外。房扑的心室率取决于心房与心室传导之间的关系，如房扑的频率较慢（F波宽大）。房扑极少以1：1下传至心室，如发生则心室率很快；如房扑频率太快，由于房室结不应期的作用，就不能1：1下传至心室，使多数房扑与心室率的比率为2：1传导；同时由于房室结具有隐匿性传导功能或发生病理性房室传导阻滞时，房扑也可以出现3-8：1传导，但最多见的是4：1传导。各种房室传导比例有时并不固定（见图26-8至26-10）。房室传导6：1以上的房扑应高度怀疑为合并完全性房室传导阻滞（见图26-11）。
6.心房扑动的类型。根据F波的方向可分两型，即Ⅰ型房扑与Ⅱ型房扑。Ⅰ型房扑最多见（见图26-7），其特征为：房扑锯齿样波在下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF）为负向波，在V1导联为正向波，其发作频率为每分钟240次-340次，且可被心房起搏中止。Ⅱ型房扑很少见，其特征为：房扑锯齿样波在下壁导联为正向波，在V1导联为负向波，其发作频率为每分钟340次-430次，且不能被心房起搏中止。
图26-8 房室传导比例变化的心房扑动1例
（本图显示：P波消失，代之以F波出现。前4次心搏为2：1传导；第5-8次为4：1传导，心率减慢时出现明显的F波；第9次心搏后为2-3：1传导。）
图26-9 2：1与4：1交替出现心房扑动1例
（本图显示：心房扑动2：1与4：1交替出现，R-R短间期为2：1房扑，R-R长间期为4：1房扑。房室结隐匿性传导导致这种交替变化。）
图26-10 房室传导比例不固定的心房扑动1例
（本图显示：大多数为2：1房室传导的心房扑动，但第3次、第14次、第16次心搏为3：1房室传导而来。另外注意心率较快，如2：1房扑时F波不明显，且有等电位线；但心率减慢，如3：1房扑时出现典型F波。）
图26-11 合并完全性房室传导阻滞的心房扑动1例
（本图显示：F波频率每分钟280次，心室率每分钟47次，房室传导比例为6：1，心室率缓慢且F-R间期不固定，因此考虑为心房扑动合并完全性房室传导阻滞。）
图26-12 心房扑动合并完全性左束支传导阻滞1例
（本图显示：全部导联P波消失，代之为F波，F波频率为每分钟300次；下壁导联F波之间无等电位线，F波形态、大小基本一致；F-R间期固定心室率规整, 心室率每分钟75次；为4：1房室传导的心房扑动。另外QRS波群时间增宽与合并完全性左束支传导阻滞有关。本图诊断应为4：1房室传导的心房扑动合并完全性左束支传导阻滞。）
图26-13 心房扑动合并完全性左束支传导阻滞1例
（本图显示：为宽QRS心动过速，部分胸前导联QRS波群呈RS型，RS间期＜100毫秒，提示为室上性心动过速（诊断要点见图23-4）。另外V1导联可见有规律的心房波型，心房率每分钟约300次，心室率每分钟150次，考虑为2：1心房扑动。QRS波群时间增宽与合并完全性左束支传导阻滞有关。本图诊断应为2：1房室传导的心房扑动合并完全性左束支传导阻滞。）
7.房扑时刺激颈动脉窦的反应有助于诊断与鉴别诊断（见图26-14）。当房扑为1：1或2：1房室传导时，由于F波与QRS波群、ST段或T波重叠，此时不易辨认是否存在F波，故极易误诊为阵发性房性心动过速或窦性心动过速，或如误认为宽QRS波群时甚至会被误诊为室性心动过速。此时可以交替刺激左右颈动脉窦，刺激后如心室率减慢并出现明显的F波，则诊断为心房扑动；如刺激后心动过速突然中止，则考虑阵发性房性心动过速。
图26-14 刺激颈动脉窦有助于诊断心房扑动
（本图显示：前5个心搏心室率150次/分，类似阵发性房速或窦性心动过速，刺激颈动脉窦（如箭头所指）使心室率减慢，并出现波浪样F波，F波频率300次/分，据此可以判断前面为2：1房室传导的心房扑动，后面4次心搏的心室率75次/分，因此为4：1房室传导的心房扑动（本图引自张文博、李跃荣主编《心电图诊断手册》）。值得注意的是：由于刺激颈动脉窦第6次心搏后面出现长达4秒以上的间歇，考虑患者存在病态窦房结综合症（SSS），并极有可能发生心源性脑缺血（阿-斯）综合症，因此刺激颈动脉窦有时也会发生致命性危险，尤其对高龄患者，应给予高度重视。）
8.不纯性房扑。少数房扑的F波形态、振幅及间距并不完全相等，介乎于房扑-房颤之间的一种状态，此时称不纯性房扑或不纯性房扑房颤（见图26-15）。
图26-15 不纯性房扑心电图1例
（本图显示：房室传导比例为5：1的心房扑动，但F波形态及振幅不等，介乎于房扑与房颤之间的变化，因此可诊断为不纯性房扑房颤。）
三、心房扑动的临床联系
心房扑动与心房颤动的病因有所区别，心房颤动可以发生在健康人及器质性心脏病患者身上，而心房扑动很少发生在健康人的正常心脏。心房扑动常发生在心房扩大，特别是右心房扩大的情况下，如瓣膜病、结构性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、原发性心肌病、慢性肺源性心脏病及肺栓塞等，也可见于开胸心脏手术后。心房扑动临床症状的严重程度取决于房扑时心室率的快慢及房扑持续时间的长短，像所有快速型心律失常一样，心室率越快，持续时间越长，那么临床症状就越严重。
心房扑动的临床对策，可分为急性期复律处理和慢性期的根治。部分心房扑动可以自行转复为窦性心律，但对伴有快速心室率的房扑应给予复律治疗。常用的复律方法有三种，一是经胸直流电转复，心电图R波触发放电，能量为25焦尔至50焦尔，成功率较高；二是心房超速起搏，经食管电极或经静脉电极导管至右心房，用比自身房扑频率每分钟快10次-20次的频率起搏；三是抗心动过速药物的应用，如：胺腆酮、普罗帕酮、普鲁卡因胺、西地兰、奎尼丁等。曾有顿服普罗帕酮600mg转复房扑成功的报道。目前对房扑伴快速心室率药物转复的最新药是：伊布利特（Ibutilide），该药为新型Ⅲ类抗心律失常药，主要是特异性抑制快速激活延迟性钾外流，还可促进平台期慢钠与慢钾内流，使心肌细胞动作电位明显延长，从而中止由于折返机制参与的快速性心律失常。伊布利特临床主要用于90天内新发及复发房颤以及心房扑动，转复房颤成功率为31%-77%，转复房扑成功率为54%-87%，明显优于既往常用的上述药物。但特别要注意的是由于伊布利特至使Q-T间期明显延长，在同时存在低钾低镁等电解质紊乱时，容易诱发多形性室速，即尖端扭转性室速（TdP）而危及生命。对长期药物治疗效果不理想者可予经导管射频消融（RF）技术根治心房扑动，目前成功率可达90%-95%，且复发率低。
房扑的转归。房扑常可自动中止，部分房扑最终将发展为永久性房颤。
[本讲小结]
1、心房扑动简称房扑（AFL），它是指心房快速而规则的电活动，其频率超出阵发性房性心动过速范围，常在每分钟240次-350次。
2、心房扑动的主要心电图特征是：全部导联P波消失，代之以F波，F波表现为大小相等、形态相同的锯齿样波。而心房颤动是大小不等、形态各异的房颤波（小f波）。
3、房扑的F波与F波之间通常无等电位线，这是心电图鉴别心房扑动与阵发性房速的要点之一。
4、房扑的QRS形态属于室上性窄QRS形。但如合并束支传导阻滞或室内差异性传导，则变得宽大畸形。
5、房扑的节律一般为均齐的，表现为F-F相等、R-R相等、F-R相等。
6、房扑与心室率的传导比例不固定，可从1：1至9：1不等，多数为4：1，其次为2：1，这是由于房室结具有隐匿性传导功能或发生病理性房室传导阻滞。
7、房扑时刺激颈动脉窦有助于诊断与鉴别诊断。刺激后如心室率减慢并出现明显的F波，则诊断为心房扑动。
8、心房扑动与心房颤动的病因有所不同，房颤可以是健康人或器质性心脏病患者，而房扑则很少发生在健康人。
9、心房扑动多呈阵发性，常可自动中止，恢复为窦性心律，但对伴有快速心室率的房扑应给予复律治疗，反复发生的房扑及慢性持续性房扑常最终发展为永久性房颤。
[思考题]
106、什么叫心房扑动？
107、房扑与房颤的病因有何不同？
108、心房扑动的主要心电图特征是什么？
109、房扑的其它心电图表现有哪些？
110、如何鉴别房扑与阵发性房速？
111、房扑最常的房室传导比例是多少？
112、房扑F波不明显时刺激颈动脉窦有何作用？
113、房扑的转归有哪些？
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