临床实用心电图入门
第二十七讲 心房颤动（一）
北京市朝阳区中医医院心内科 主任医师 薛松维
一、心房颤动概念
心房颤动（Atrial fibrillation）简称房颤（AF），是临床最常见心律失常之一，发生率仅次于窦性心律失常及期前收缩，位居第三位。心房颤动远较心房扑动常见，并且多为持久性，通常表现为快速心室率。其电生理机制在上一讲已提到，心房内存在多径路传导及无数微折返激动，导致了心房快速而不规则的房颤波（见图27-1）。
图27-1 心房颤动机制示意图
（本图显示：异常电激动在心房内形成大小不同的母环和子环，形成多径路传导及微折返。）
二、心房颤动心电图特征
1、全部导联P波消失,取代P波的是大小不等、形态各异的f波。
2、“三不等”及”六不等”现象。f-f不等、R-R不等、f-R不等（见图27-2、27-3）。所谓“三不等”是指波形的形态、大小（振幅高低）、宽窄胖瘦（时间）不等，所谓“六不等”是指f波“三不等”及QRS波群“三不等”。
图27-2 心房颤动心电图1例
（本图显示：全部导联P波消失，在V1及下壁导联有明显大小不等的f波，R-R间期不等，为典型心房颤动心电图。）
图27-3 心房颤动心电图1例
（本图心电图特征同图27-2，亦为典型心房颤动心电图。）
3、房颤的f波为形态各异的小f波，其大小、宽窄、高度均不相等。f波在V1导联最明显，其次为下壁导联。f波有时明显粗大，很容易判断；有时比较细小，不容易看清；有时甚至看不到f波，只是在间隔不等的R-R波之间出现等电位线。
4、f波频率即心房频率一般为350～600次/min。
5、心室波的频率大多数较快，但一般不超过160次/min(见图27-4至27-6)。
心房颤动时，如何利用心电图计算心率？我们在本讲座第四讲时曾提到：当心律不规整，如频发室早和心房颤动时，数出30个大格内R波（QRS波群）数后乘以10，即为房颤心率（次/分）。
图27-4 快速心室率房颤心电图1例
（本图显示：标Ⅱ导联f波频率为450次/分，平均心室率170次/分，为快速心室率房颤。）
图27-5 缓慢心室率房颤心电图1例
（本图显示：各导联P波消失，出现大小不等，形态各异的f波，f波频率约为600次/分，心室率不足60次/分，为缓慢室率房颤。）
图27-6不同室率的心房颤动心电图
（本图显示： 两例不同形态的f波，f波大小不等，形态各异，心室率上条较快，约为160次/分。）
6、诊断房颤重要条件是全部导联P波消失，f波出现,其次是R-R间期不等。注意排除假性f波，由于假性f波的出现而将窦性心律误诊为心房颤动。（见图27-7）
图27-7 假性f波心电图1例
（本图显示： V1、V2为同步记录。虽然V2出现大小不等的所谓f波，但V1有正常的窦性P波，因此，此份心电图可以排除房颤，为窦性心律。V2的f波为假性f波，属于心电图伪差范畴，）
7、房颤时QRS波群形态一般正常，为窄QRS型，或称室上型，但在合并室内差异性传导或束支传导阻滞或经旁道前传的预激综合征时例外。
三、房颤伴室内差异性传导
心房颤动时室内传导可以正常，也可出现差异性传导，这是由于R-R间期不等，长的R-R间期后心室复极减慢、不应期延长，如此时提前发生的心房激动落入束支系统（通常为右束支）的不应期，则发生室内差异性传导，这种长间期后面出现的短间期即称阿斯曼（Ashman）现象（见图27-8至图27-11）。如连续出现3次以上室内差异性传导，则称为蝉联现象（Linking Phenomenon）（见图27-12至图27-14），注意与室早及短暂性阵发性室速鉴别（见图27-15至图27-17）。
图27-8 心房颤动时室内差异性传导心电图1例
（本图显示: Ⅱ导与V1为同步记录。两个导联P波消失，出现典型的小f波，R-R间期绝对不等，f波频率500次/分，心室率120次/分，为典型的心房颤动心电图。注意第10次QRS波为宽大畸形(如图中标记“A”所示)，酷似室性早搏，但其发生在快速心室率的长R-R间期后，考虑为室内差异性传导。另外第3次与第18次心搏同样属于差异性传导，只不过差传的程度较小而已。）
图27-9 心房颤动时室内差异性传导心电图1例
（本图显示: V1-2为同步记录。两个导联P波消失，出现典型的小f波，R-R间期绝对不等，心室率120次/分，为典型的快室率房颤心电图。注意第2、9、13次QRS波为宽大畸形(如图中标记“A”所示 )，酷似室性早搏，但其发生在快速心室率的长R-R间期后，考虑为室内差异性传导。）
图27-10 心房颤动时室内差异性传导心电图1例
（本图显示:基本心律为房颤合并不完全右束支传导阻滞。注意第4次及第6次QRS波呈完全性右束支传导阻滞图形 (如图中标记“A”所示)，考虑为室内差异性传导。）V1
图27-11 心房颤动时室内差异性传导心电图1例
（本图显示:快速心室率房颤时，第6次与第7次心搏间期过长。其后的第8次及第9次心搏为宽大畸形，呈右束支传导阻滞型(如图中标记“A”所示)，考虑为室内差异性传导。）
图27-12 房颤时室内差传的蝉联现象心电图1例
（本图显示：房颤时第2次与第3次心搏间期过长为640ms，第3次与第4次心搏过短为420ms，因此出现后面的类似右束支传导阻滞型差异性传导，连续3次差传称为蝉联现象。本图引自郭继鸿《新概念心电图》）
图27-13 房颤时室内差传的蝉联现象心电图1例
（本图显示: Ⅱ导与V1为同步记录。前5次心搏为窦性心律，第6次心搏为房早伴差传。注意第5次心搏后的T波增高。从第7次心搏之后为心房颤动，注意第10次至第13次心搏QRS波为宽大畸形，考虑为连续室内差异性传导的蝉联现象，酷似连续室早的短阵室速，应注意鉴别。）
图27-14 房颤时室内差传的蝉联现象心电图1例
(本图显示：基本心律为快速心室率房颤，第5-9次心搏为连续5次宽QRS波群，类似短暂性阵发性室速，但其发作前为长R-R间期，并呈右束支阻滞图形，因此判断为快室率房颤合并差异性传导的蝉联现象。)
图27-15 房颤时室内差异性传导与室性早搏并存心电图1例
（本图显示：基本心律为快室率房颤，第3、7、9、12、13次心搏QRS增宽(如图“A”所示)为程度不同的室内差传；而第16、22次心搏（如图“V”所示）为室性早搏，根据为①QRS波群宽大畸形,②有固定的联律间期，③有类似“代偿间期”。）
图27-16 房颤时室内差异性传导与室性早搏并存心电图1例
（本图显示：基本心律为房颤，第6次心搏QRS增宽(如图“A”所示)并且发生在长R-R间期之后，为室内差异性传导；而第11、15次心搏（如图“V”所示）其前缺乏长R-R间歇特征，判断为室性早搏。）
图27-17 房颤合并室性早搏二联律心电图1例
（本图显示：房颤时出现室性早搏二联律，第3、5、7次心搏为宽大畸形，有固定的联律间期，有类似“代偿间期”。）
[本讲小结]
1、心房颤动是一种主动性房性心律失常，通常表现为快速心室率。
2、房颤心电图特征主要为：全部导联P波消失。取代P波的是大小不等、形态各异的f波。其形态、大小、宽窄、高度均不相等，f波在V1导联最明显，其次为下壁导联。f波频率即心房频率，一般为350～600次/min。
3、房颤的另一特征是R-R间期不等，QRS波群形态各异，心室率一般比较快，但一般不超过160次/min。
4、房颤时出现室内差异性传导称为阿斯曼现象，通常在长间期后出现的宽大QRS波群，房颤伴室内差传时要与室性早搏鉴别。
5、房颤时如连续出现3次以上室内差异性传导，称为蝉联现象，注意要与短暂性阵发性室速鉴别。
相关信息