临床实用心电图入门
第二十九讲 心室扑动与颤动及濒死性心律失常
北京市朝阳区中医医院心内科 主任医师 薛松维
濒死性心律失常又称临终前心电图，通常有以下几种表现：心室扑动、心室颤动、电-机械分离、心脏停搏。其中最常见（90%以上）是心室颤动。以上四种形式可以互相转换。但总的结果是心脏无有效的泵血功能，导致无血压、无心音、无脉搏、无意识的“四无现象”。此现象如突然发生，即通常所说的“猝死”（sudden death，SD）。
一、心室扑动（ventricular flutter）简称室扑（VF）
心室扑动本质是阵发性室性心动过速（PVT）的延续及恶化，也是室速发展为心室颤动的中间过度状态（见图29-1），一般持续时间短，或好转回归阵发性室速，或恶化成为室颤。
图29-1 室性心律失常发展为室扑、室颤心电图1例
（本图显示：第2次及第5次心搏为“R on T”型室早，第5次心搏室早提前更早一些，导致后面出现近似于宽QRS心动过速的心室扑动，其中掺杂着心室颤动。此时如不能及时中止这种心律失常则有生命危险。在看图时还应注意第1、3、4次心搏为正常窦性心搏产生的QRS，其伴ST段弓背向上、单向曲线样抬高，显然患者这种致命性心律失常发生原因是急性心肌梗死。）
心室扑动有以下心电图特征（见图29-2）：
1、无法辨认P波、QRS波群及T波，正常心电图原有的P-R段、S-T段及T-P段消失。
2、取代上述正常图形的是规律的、连续的、高振幅的“正弦曲线波”。
3、“正弦波”（室扑波）频率多数为180-250次/分。
4、室扑波越高大、越整齐、频率减慢、越接近宽QRS心动过速，及时抢救（电转复）成功率越高;反之室扑波越低矮、越不齐、频率越快、越接近心室颤动，病死率越高。
5、有时心室扑动的“正弦波”不典型、不规则，但又不同于心室颤动的小f波那样不整齐，此时也可称为不纯性室扑—室颤（见图29-3）。
图29-2 心室扑动心电图1例
（本图显示：这是典型的心室扑动心电图，整条心电图未见正常图形的P波、QRS波群及T波，亦无PR间期及ST段。室扑的正弦波形频率约为180次/分。）
图29-3 “R on T”室早引发不纯性心室扑动心电图1例
（本图显示：A图中第2、5、8、10次为多源性室早;第10、11次为两次连发的室早，但未形成室速;第13次为“R on T”型室早引发的宽QRS心动过速;这种室速进而形成心室扑动与心室颤动的中间形态，因此也可称为不纯性心室扑动—颤动。）
二、心室颤动（Ventricular fibrilation）简称室颤（Vf）
心室颤动是最严重的心律失常类型，也是猝死最常见和最主要的类型。室颤的常见病因有以下几种：冠状动脉粥样硬化性心脏病发生急性冠脉综合征（ACS），特别是广泛心肌梗死时;触电、溺水、窒息等危急重症时;也可见于血钾异常等电解质紊乱时;此外某些药物过量、中毒或过敏时。
心室颤动有以下心电图特征（见图29-4至图29-9）：
1、无正常心室除极波形及T波，取而代之的是大小不等、形态各异的纤颤波（f波），通常看不到等电位线。
2、室颤波（f波）频率为150-500次/分。
3、室颤波的形态各异，但可大致分为两类：
①粗颤波：室颤波的振幅大于0.5mv，一般发生在室颤初期或由室扑蜕变而来，说明心肌状态尚好，此时如能及时电击除颤，复律的成功率较高。
②细颤波：室颤波的振幅小于0.5mv，一般发生在室颤晚期或由室颤粗颤波恶化而来，说明心肌状态极差，即使进行电击除颤，复律的成功率极低。
图29-4 心室颤动心电图1例
（本图显示：全部导联无正常的P波、QRS波群及T波，代之的是大小不等、形态各异的f波，基本无等电位线。以细颤波为主，其频率约为300次/分。）
图29-5 不纯性心室扑动转变为心室颤动心电图1例
（本图显示：A条前部以心室扑动为主，至B条中后部已完全衍变为心室颤动。）
图29-6 急性心肌梗塞导致无脉性室速及室颤心电图1例
（本图显示：A条显示为急性下壁心肌梗死，B条第5次心搏为“R on T”型室早，其诱发了宽QRS心动过速，并进而衍变为心室纤颤。临床诊断为急性心肌梗死合并心源性休克。）
图29-7 心室纤颤衍变过程心电图1例
（本图显示：心室纤颤波由大变小、由粗颤波变为细颤波的过程。A图显示以粗颤波为主的室颤，B图为粗颤波已衍变为细颤波。）
图29-8 心室纤颤衍变过程心电图1例
（本图显示：A图为不纯性的室扑—室颤，室颤为粗颤波;B图为室颤粗颤波已衍变为细颤波。）
室颤发生时心室处于纤维性颤动，虽未完全停跳，但已无任何排血功能，应立即实施心跳骤停后的心肺复苏法。在电除颤器未到位之前，抢救人员应坚持不懈心脏按压。电除颤选择为体外非同步方式，前提是除颤对象必须是室颤、室扑及血流动力学不稳定的室速状态。如有体外自动除颤器（AED）更好，其带有自动监测、识别及迅速放电功能（见图29-9）。
图29-9 电击除颤转复心室颤动心电图1例
（本图显示：前部最初为心室颤动的细颤波转变为粗颤波，中部经电转复变为频率不太快的室速，为下一步恢复窦性心律提供有利的条件。）
临床抢救经验提示：当室颤为细颤波时应给予肾上腺素，将有助于细颤波恢复为粗颤波，然后再电击除颤，尚有复律的希望。这里重申抢救时机是成功最关键的因素，即室颤能否复律成功主要取决于心脏复苏措施实施到病人的时间，争分夺秒，越早成功率越高。另外也取决心脏骤停前心肌的基础状态，如健康的、年轻的心脏与老年的、衰竭的心脏对复苏的预后反应肯定不同。
三、电-机械分离（无脉性电活动）
猝死或称心跳骤停的心电图可分为三类：室性快速心律失常，包括室扑、室颤及无脉性室速；无脉性电活动或称电-机械分离；心室停博或室率极慢的心动过缓。
电-机械分离是指虽然心电图出现类似正常或不正常QRS波群（见图29-10），甚至可以看到P波，但患者仍然无血压、无脉搏、无意识，也就是心脏无有效的机械收缩来完成向全身泵血功能。因此电-机械分离又称无脉性电活动，与心跳骤停一样，其后果较心室颤动更为严重。
图29-10 无脉性电活动心电图1例
（本图显示：A条为近似于室性逸搏心律，心室律极慢；B条缓慢宽大QRS衍变为心室颤动；C条完全为心室颤动。临床出现无血压、无脉搏、无意识，推测为电-机械分离。）
电-机械分离原因很多，有原发性与继发性之分。原发性电-机械分离常见于心肌本身严重受损，特别是急性心肌梗死后形成心室壁瘤突然破裂时。在临床实际中，若出现上述险情几乎没有抢救成功的可能性。继发性电-机械分离常见急性大出血导致血容量急剧下降，造成心室前负荷突然降低时；此外在心包填塞、张力性气胸及大面积肺动脉栓塞时也可发生。
四、心室停博或室率极慢的心动过缓
所谓心室停博,是指心电图基本没有正常心室除极波形（QRS波群）及心室复极波形（T波）,但在心室停顿的早期阶段可能偶尔会出现室性逸搏；也可能会出现有规律或无规律的窦性激动，心电图可能会出现部分P波（见图29-11）。如果整份心电图呈现一条直线，完全没有任何P波、QRS波群及T波时，可称心脏停博或全心停博。
图29-11 心室颤动与心室停博交替出现心电图1例
（本图显示：A条前部为不纯性室扑--室颤，后部为完全性房室传导阻滞；B条大部分时间为心室停搏，可见比较有规律的窦性P波，偶尔出现室性逸搏；C条则完全没有正常的P波、QRS波群及T波，为细小的心室颤动，预计离一条直线的完全性心脏停搏已经不远了。）
心室停搏也是临终前心电图表现之一。可以是原发性心室停搏，也可以是继发于心室颤动之后。心室完全停顿之前常常显示室率极慢的心动过缓，可以为30次/分以下的室性或室上性逸搏及逸搏心律，也可以偶然出现10-20次/分无规律的QRS波群，进一步发展为心电图一条直线（见图29-12至图29-15）。
图29-12 心室颤动衍变为完全性心脏停搏心电图1例
(本图显示：A条前部为不纯性心室扑动，中后部为心室颤动，粗颤波为主；B条全部为心室颤动，细颤波为主；C条为室颤继发的心脏完全停博，表现为一条直线。)
图29-13 心室停搏与心室颤动心电图1例
(本图显示：A条心室率极慢的心室逸搏，逸搏间歇达3-4秒，中间可见有规律的P波；B条为心室扑动；C条为心室粗颤波转变为心室细颤波。)
图29-14 无脉性电活动与心脏停搏心电图1例
（本图显示：这是一份连续记录的临终心电图过程。A及B条显示心室激动频率越来越慢、时间越来越宽，中间有无规律的P波； C条以心室停搏为主，偶尔出现心室自搏；D条为1次心室自搏后，再无任何心脏的电活动，即一条直线。注意：这样的心电图即使出现几次心室波形，也不会对心脏泵血功能产生任何有意义的作用，又称无脉性电活动。)
|
图29-15 临终心电图衍变恶化过程心电图1例
（本图显示：A条为伴有室内阻滞的窦性心动过速；B条为多发多源性室性早搏，呈现成对及短暂性阵发性室性心动过速；C条为持续性阵发性室性心动过速；D条为阵发性室速恶化为心室扑动；E条为心室扑动衍变为心室颤动，但为粗大的室颤波；F条为室颤进一步恶化为中等大小的细颤波；G条为室颤进一步恶化为细小的室颤波；H条为条为在1次心室自搏后再也没有任何心脏的电活动，即一条直线。）
心电图判断是否为心室停博必须注意以下几点：①所有导联的电极板是否连接充分；②记录若为直线，至少要有两个以上导联证实；③注意有时因室颤波过于细小而误认为一条直线；④还要注意因心脏按压时胸壁起伏所产生的心电图波动，将直线误诊为心室颤动。
五、谈谈“电交感风暴”
“电风暴”的概念是指24小时之内自发的室速和/室颤≥3次，并且需要紧急处理的一种状态。由于通常与交感神经张力突然升高有关，又被称为“电交感风暴”。
“电交感风暴”通常在急性心肌缺血、损伤、坏死时或心力衰竭等机体应急状态下发生，这些时候血内儿茶酚胺水平急剧升高及交感神经张力迅速亢进，这将导致心肌细胞内外钾离子异常分布，进而使室颤阈值降低，这种心电不稳定状态极易诱发反复的恶性室速甚至室颤猝死。这种恶性室性心律失常对胺碘酮及利多卡因的治疗反应效果欠佳，特别是其中可能参杂着尖端扭转性室性心动过速（TdP），使用胺碘酮时更加危险。
对“电交感风暴”有效的治疗措施，在紧急状态下首先是电转复，因这种“电风暴”常反复发生，因此可以反复电除颤（国内报道1例急性心肌梗塞PCI术后发生反复室颤，11天内共除颤69次，最终抢救成功。）药物治疗首选β受体阻滞药及血管紧张素转化酶抑制药（ACEI），尤其是前者。无论是美国及欧洲指南、包括中国专家共识，均提出β受体阻滞药是抑制交感风暴的最关键措施。我国医生，特别是基层医生对β受体阻滞药的负性肌力、负性频率和负性传导作用过度担心，限制了此类药物的临床应用。不能不说这是很大的遗憾。
在此提示一点：在急性心肌梗死时，特别是广泛前壁心肌梗死，或合并心力衰竭，或合并低血压及心源性休克时，机体本身就存在着交感神经代偿性亢进，已经为“电交感风暴”蓄积了能量和条件，此时如不恰当的使用肾上腺素类药物（如多巴胺、多巴酚丁胺等），必然招致“电交感风暴”的发生。
六、预防心脏性猝死有效方法是植入ICD
心脏性猝死最常见原因是心室颤动，而心室颤动的前身常常为宽QRS心动过速，包括阵发性室性心动过速、长Q-T间期所致的尖端扭转性室速、Brugada综合征以及显性旁道参与的快室率房颤等。如果能及时发现并处理上述恶性心律失常可以预防猝死的发生。
ICD（Implantable Cardioverter Defibrillator）是埋藏性心律转复除颤器。其发明是受体外电击除颤器的启示，将这种具有转复和除颤功能的仪器植入到体内。ICD是上个世纪70年代由美国医生研制成功。其可自动识别心律失常类型，分辨室速还是室颤，20秒内自动放电，可以转复或除颤，成功率几乎百分之百（见图29-16）。由于其价格昂贵，在我国目前使用尚有很大发展空间。ICD的植入可以有效地预防猝死的发生，其降低恶性心律失常病死率明显优于抗心律失常药物。
图29-16 植入ICD治疗恶性室性心律失常
（本图显示：A条为接近心室扑动的室性心动过速，经ICD放电立即恢复为窦性心律；B条为心室颤动，经ICD放电立即恢复为窦性心律。注：红线所示为ICD放电。）
植入ICD的适应症主要为以下两种情况：发生过非急性心肌梗死所致心脏猝死，但经体外电复律而存活者；以及反复发生血流动力学不稳定的室速，经药物治疗无效或不能耐受药物治疗者。
【本讲小结】
1、临终前心电图表现为心室扑动、心室颤动、电-机械分离、心脏停搏。其中90%以上是心室颤动。
2、心室扑动的心电图特征是无P波、QRS波群及T波，亦无P-R段、S-T段。取代上述正常图形的是规律的、高振幅的“正弦曲线波”，频率为180-250次/分。
3、心室颤动是最严重的心律失常类型，是猝死常见和主要原因。
4、心室颤动的心电图特征是无正常心室除极波形及T波，取而代之的是大小不等、形态各异的纤颤波（f波），频率为150-500次/分。通常无等电位线。
5、心室颤动波型有两种类型。其一为粗颤波，电除颤易成功；其二为细颤波，电除颤不易成功。
6、电-机械分离指虽然心电图出现类似正常或不正常QRS波群，但患者仍然无血压、无脉搏、无意识，本质是心脏无有效的机械收缩来完成向全身泵血功能，又称无脉性电活动。
7、心室停搏也是临终前心电图表现之一。心室完全停顿之前常常显示室率极慢的心动过缓，进一步衍变为心电图一条直线，也可以与心室颤动交替出现。
8、“电风暴”是指24小时之内自发的室速和/室颤≥3次，通常与交感神经张力突然升高有关，特别是在急性心肌梗死、大面积心肌坏死发生时。正确的处理是及时电除颤，并使用β受体阻滞药。
9、植入ICD可有效预防由恶性室性心律失常导致的猝死。
【思考题】
124、临终前心电图表现形式有哪些？最常见的类型是什么？
125、心室扑动的心电图特征是什么？
126、心室颤动的心电图特征是什么？
127、心室颤动的粗颤波与细颤波有何区别？
128、何谓电-机械分离？
129、何谓“电交感风暴”？有效治疗措施是什么？
130、植入ICD有何作用？
相关信息