临床实用心电图入门
第三十讲 房室传导阻滞（一）
北京市朝阳区中医医院心内科 主任医师 薛松维
一、 房室传导阻滞概述
心脏传导阻滞是指心肌的不应期出现病理性延长，导致心脏正常传导出现传导缓慢，甚至传导中断的一种病理现象。按阻滞部位可分为窦房阻滞、房内阻滞、房室阻滞及室内阻滞（又称束支阻滞）四种。最常见的是房室阻滞和束支阻滞两种，本讲座只介绍这两种现象。
心脏传导系统是一种特殊分化的心肌组织，它们由窦房结、房室结、房室束（His束、希氏束）、束支及普金野氏纤维组成（见图30-1），负责产生电激动、传导电兴奋及调节并维持心脏正常的节律性搏动。
图30-1 心脏传导系统与心电图对应关系示意图
（本图显示心脏传导系统组成与心电图波段的对应关系：窦房结兴奋使心房除极产生了P波;这种电激动经房室结、希氏束、左右束支、普金野氏纤维抵达心室，这一过程在心电图表现为P波+P-R段、即P-R间期;最后电激动在心室内除极产生了QRS波群。）
心肌的不应期可分为绝对不应期和相对不应期，在绝对不应期内，心肌对任何刺激不产生反应，在相对不应期内可以有条件的产生反应。心脏传导障碍也有生理性与病理性两种表现形式。生理性心脏传导障碍又称干扰现象，举例说明干扰现象：由于心房频率过快，房室结的隐匿性传导功能就会发生作用，这样即可形成部分房室传导被阻滞;又如房性早搏发生过早，房室结处于绝对不应期时，使这次房性早搏不能下传心室;再如室性早搏时，心室处于绝对不应期中，使原有的窦性冲动不能产生正常的除极反应。下面所讲的房室传导阻滞和束支传导阻滞不包括上述干扰现象。
房室传导阻滞（Atrioventricular Block,简称AVB）根据阻滞程度可分为不完全性房室传导阻滞和完全性房室传导阻滞两种。不完全性房室传导阻滞又可分以下三种：Ⅰ°AVB指仅有房室传导延缓，但窦房结激动均可下传至心室，无任何脱落;Ⅱ°AVB指少数窦房结激动在房室交界区被阻滞而不能进入心室;高度或几乎完全AVB指多数窦房结激动在房室交界区被阻滞不能进入心室。完全性房室传导阻滞又称Ⅲ°AVB，指所有窦房结激动在房室交界区被阻滞而完全不能进入心室。
二、 第Ⅰ度房室传导阻滞（Ⅰ°AVB）
房室传导时间表现在心电图上就是P-R间期，即P波起点至QRS波群起点。正常心率范围内P-R间期在0.12s--0.20s之间波动。
房室传导系统的绝对不应期相当于心电图QRS波开始至T波顶点为止，其相对不应期相当于T波顶点开始至T波终点为止。如果此时有心房除极（即产生的P波）处于相对不应期中或可下传心室，但P-R间期延长了。
第Ⅰ度房室传导阻滞心电图特征（见图30-2至图30-4）有:
① 成人P-R间期>0.20s。
② 不同年龄及心率诊断Ⅰ°AVB标准有所不同，高龄老人及显著心动过缓者应>0.22s，儿童及心动过速者可>0.18s。
③ 前后多次心电图对比，在心率基本不变前提下P-R间期延长>0.04s。
图30-2 Ⅰ°AVB示意图
（本图显示：窦性心律心率60次/分时P-R间期0.36s）
图30-3 Ⅰ°AVB心电图1例
（本图显示：窦性心律心率64次/分时P-R间期0.40s）
图30-4 Ⅰ°AVB心电图1例
（本图显示：窦性心律心率72次/分时P-R间期0.56s。
注意：P波与前面的T波融合，如误诊为T-U融合，则进一步误诊为交界区心律。）
诊断Ⅰ°AVB时还要注意，有时心率过快，P波可以与前面T波完全重叠或部分重叠，通过按压颈动脉窦可使二者分开。另外，如心房内阻滞或心房肥厚或扩大均可导致P波增宽，以致使P-R间期延长（见图30-5），此时诊断Ⅰ°AVB尚有不同意见，本人倾向仍可诊断为Ⅰ°AVB。
图30-5 P波增宽引起P-R间期延长心电图1例
（本图显示：窦性心律心率70次/分时P-R间期0.24s。P波宽大达0.20s，这种情况可能为心房内传导阻滞或心房肥大引起，如为前者显然应归于Ⅰ°AVB范围。）
第Ⅰ度房室传导阻滞一般无需治疗，关键是查找病因。如为一过性P-R间期延长，可见正常人迷走神经张力过高时; 如为持续性P-R间期延长，多为病理状态，特别是心肌炎、心肌缺血时，也可见于某些药物影响（如洋地黄、β受体阻滞药）等。
三、 第Ⅱ度房室传导阻滞（Ⅱ°AVB）
第Ⅱ度房室传导阻滞属于不完全性房室传导阻滞之一。窦房结的激动不能完全下传心室，表现为有少数P波后面无QRS波群，或称有QRS脱落现象。阻滞的程度通常用房室传导比例来表示，如说3：2传导阻滞指的是3个P波中有2个下传、1个被阻滞。
Ⅱ°AVB可分两种心电图类型，即文氏型与莫氏型。
（一） 第Ⅱ度Ⅰ型AVB（文氏型或莫氏Ⅰ型）
1889年Wenckebach发现P-R间期逐渐延长，以至最终脱落QRS波群，可周而复始，称为文氏现象（见图30-6至图30-9），即Ⅱ度Ⅰ型AVB、也称莫氏Ⅰ型AVB。这是一种病变较轻的Ⅱ度AVB，它的阻滞部位靠上，多发生在房室结内。文氏现象核心是P-R间期逐渐延长。典型文氏现象是P-R间期每次增量递减，不典型文氏现象是P-R间期每次增量递增。大多数属于典型的文氏现象，即P-R间期逐渐延长，但增量递减。
图30-6 Ⅱ°Ⅰ型AVB心电图1例
（本图显示：第1至第3次心搏P-R间期逐渐延长，以至第4次心搏的P波后未见心室波型、即最终脱落1次QRS。）
图30-7 Ⅱ°Ⅰ型AVB心电图1例
（本图显示： P-R间期逐渐延长，箭头所指前面为窦性P波，箭头所指为QRS脱落处。）
图30-8 Ⅱ°Ⅰ型AVB心电图1例
（本图显示： P-R间期逐渐延长，箭头所指为窦性P波后QRS脱落处。
EB为交界区逸搏（Escape Beat、EB），这是由于脱落QRS后导致两次心搏间期过长所致。）
图30-9 Ⅱ°Ⅰ型AVB心电图1例
（本图显示： P-R间期逐渐延长，箭头所指为窦性P波后QRS脱落处。
注意本图为心肌梗死急性期，显然这次Ⅱ度Ⅰ型AVB是由于心肌损伤引起房室传导系统缺血所致。）
Ⅱ°Ⅰ型AVB的临床意义，可以为生理现象也可以为病理性反应，多数为一过性改变，愈后比较好，很少发展为完全性房室传导阻滞，一般不需要植入人工心脏起搏器。
（二） 第Ⅱ度Ⅱ型AVB（莫氏Ⅱ型）
1924年Mobitz发现P-R间期无逐渐延长，直接表现为QRS脱落，称为莫氏现象，又称莫氏Ⅱ型AVB（见图30-10至图30-16）。这是一种比较重的Ⅱ度AVB，它的阻滞部位靠下，多发生在房室结外、希氏束及以下。
图30-10 Ⅱ°Ⅱ型AVB心电图1例
（本图显示：P-R间期固定性延长为0.24s，第4个P波后脱落1个QRS波群。）
图30-11 Ⅱ°Ⅱ型AVB心电图1例
（本图显示：P-R间期固定，第3和第6个P波后各直接脱落1个QRS波群。注意：本图有显性预激现象。）
图30-12 Ⅱ°Ⅱ型AVB心电图1例
（本图显示：P-R间期固定为0.22s，大多数房室为2：1传导，每2个P波只能下传1个QRS。
注意第6次心搏没有脱落。）
图30-13 Ⅱ°Ⅱ型AVB心电图1例
（本图显示：P-R间期固定为0.18s，房室为2：1传导，每2个P波只能下传1个QRS。
这是一种比较严重的Ⅱ°Ⅱ型AVB。）
图30-14 Ⅱ°Ⅱ型AVB心电图1例
（本图显示：P-R间期固定为0.28s，注意如箭头所指，第6次心搏后连续脱落2次QRS波群，
这也是一种比较严重的Ⅱ°Ⅱ型AVB。）
图30-15 Ⅱ°Ⅱ型AVB心电图1例
（本图显示：P-R间期固定为0.20s，心室率极慢，每分钟不足30次，
原因是房室为2：1传导，每2个P波只能下传1个QRS。如持续存在，这将是一种严重的Ⅱ°Ⅱ型AVB。）
图30-16 文氏型与莫氏型并存的Ⅱ°AVB心电图1例
（本图显示：本图前半部分为3：1传导阻滞莫氏型。第1个和第4个P波为正常窦性P波并下传引起正常心室搏动，但P-R间期0.24s;第2个和第5个P波后脱落QRS波群;第3个和第6个P波为“逆型P波”，系由交界区逸搏下传到心室的同时并逆传到心房引起。后半部分为4:3传导的文氏型。第7-10次P波连续4次为正常窦性激动下传，但每次P-R间期逐渐延长，终于在第10次P波后脱落了1个QRS。因此本图为文氏型与莫氏型并存的Ⅱ°AVB。其甚至属于高度房室传导阻滞范畴。上述诊断的理由在于P2-P3、P5-P6属于连续脱落2次，P3、P6为交界性逸搏，本质仍为房室传导阻滞引起，不是由于窦性激动正常传导。因此，前半部分为房室3：2传导阻滞。一般认为凡>3：1房室传导阻滞均应考虑为高度房室传导阻滞。同时由于有文氏现象的存在，也可以把本份心电图笼统的诊断为Ⅱ°AVB。）
Ⅱ°Ⅱ型AVB的临床意义较大，很少有生理现象，几乎均为病理性改变。其常见病因为各种心脏病导致心脏传导系统急性或慢性损伤，尤其是急性冠脉综合征、心肌炎症时。如不及时正确治疗容易发展为高度房室传导阻滞、甚至为完全性房室传导阻滞。少数可并发阿-斯综合症，威胁生命，通常需要植入人工心脏起搏器治疗。
[本讲小结]
1、心脏传导系统是一种特殊分化的心肌组织，它们由窦房结、房室结、房室束（希氏束）、束支及普金野氏纤维组成。
2、房室传导阻滞可分为不完全性与完全性房室传导阻滞两种。
3、不完全性室传导阻滞可分三种：Ⅰ°AVB指仅有房室传导延缓，但窦房结激动均可下传至心室，无任何脱落;Ⅱ°AVB指少数窦房结激动在房室交界区被阻滞而不能进入心室;高度或几乎完全AVB指多数窦房结激动在房室交界区被阻滞不能进入心室。
4、完全性房室传导阻滞又称Ⅲ°AVB，指所有窦房结激动在房室交界区被阻滞而完全不能进入心室。
5、第Ⅰ度房室传导阻滞心电图特征为:成人P-R间期>0.20s。不同年龄及心率诊断标准有所不同。
6、Ⅱ°AVB可分两个类型，即文氏型与莫氏型。
7、文氏型特征为P-R间期逐渐延长，以至最终脱落QRS，即Ⅱ度Ⅰ型AVB、也称莫氏Ⅰ型AVB。
8、莫氏型特征为P-R间期固定、无逐渐延长现象，直接表现为QRS脱落，即Ⅱ度Ⅱ型AVB、又称莫氏Ⅱ型AVB。
9、Ⅱ°Ⅱ型AVB的临床意义较大，很少有生理现象，几乎均为病理性改变。
[思考题]
131、心脏房室传导系统由哪几部分组成？
132、房室传导阻滞分为哪几种？
133、什么叫不完全性房室传导阻滞？它包括哪些？
134、Ⅰ度房室传导阻滞心电图特征有哪些？
135、什么叫房室传导阻滞的文氏现象？
136、什么叫房室传导阻滞的莫氏现象？
137、文氏现象和莫氏现象有何临床意义？
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