临床实用心电图入门
第三十一讲 房室传导阻滞（二）
北京市朝阳区中医医院心内科 主任医师 薛松维
四、高度AVB（包括几乎完全性房室传导阻滞）
当房室传导比例超过2:1时即称为高度AVB（见图31-1至31-7）。心电图中大部分P波不能下传，可3:1、4:1、5:1甚至6:1下传。与Ⅱ°AVB中莫氏Ⅱ型相比 QRS脱落多，常超过50%以上，无文氏现象。也有人认为这是一种Ⅱ°AVB中严重的莫氏Ⅱ型。高度AVB可伴有交界区或室性逸搏及逸搏心律，也可出现房室分离、心室夺获或室性融合波。当房室传导极为困难，出现高比例的房室传导或偶尔有心室夺获时，也可称为几乎完全性房室传导阻滞。高度AVB是最严重类型的不完全性房室传导阻滞，常常是完全性房室传导阻滞的前奏。
图31-1 Ⅱ°Ⅱ型AVB向高度AVB过渡心电图1例
（本图显示：基本特征为2:1比例的房室传导，为Ⅱ°Ⅱ型AVB；
但在第2个QRS波群后，连续3次P波只下传1次QRS，为3:1房室传导，即高度AVB。）
图31-2 高度AVB心电图1例
（本图显示：房室传导比例为3:1。）
图31-3 高度AVB心电图1例
（本图显示：第1个心搏后连续脱落2次以上QRS波群。）
图31-4 高度AVB心电图1例
（本图显示：上条前半部分为2:1比例房室传导，注意T波内含有P波；
上条后半部分连续5个P波未能下传心室，因此为高度AVB。下条为3:1比例房室传导。）
图31-5 高度AVB伴心室夺获心电图1例
（本图显示：大部分时间为房室分离，但第1、5、7次为心室夺获。）
图31-6 高度AVB心电图1例
（本图显示：第3次心搏后连续出现8次QRS波群脱落，第9次P波后终于出现逸搏。）
图31-7 高度AVB心电图1例
（本图显示：大部分时间心房与心室的频率各自为政，但在上条第2次心搏及下条第5次心搏为心室夺获，
因此可以诊断为几乎完全性房室传导阻滞。）
五、Ⅲ°AVB（完全性房室传导阻滞）
Ⅲ°AVB是指所有心房激动均不能下传至心室，也就是心房到心室的电激动全部中断。这样就形成在心脏内存在两个互相无关联的起搏点，即完全性房室分离。心房由窦房结控制，心室由心室自主心律控制。心电图特点（见图31-8至31-17）为P-P相等，R-R相等，P-R不等；P波频率>QRS频率。QRS波群多数宽大畸形，少数可呈正常时限。心室率一般较慢，多数在30-60次/分。QRS波群形态及频率取决于房室传导阻滞的部位，如阻滞在希氏束分叉以上时，QRS波群形态大致正常，呈窄QRS，心室率40-60次/分；如阻滞在希氏束分叉以下时，QRS波群形态呈宽QRS，心室率30-45次/分。诊断时要注意如果有偶然的窦性激动下传，而发生心室夺获，这将表明房室间传导并未完全中断，不能诊断为Ⅲ°AVB，只能诊断为几乎完全性房室传导阻滞 （见图31-6）。
图31-8 Ⅲ°AVB心电图1例
（本图显示：P-P相等、R-R相等、P-R间期不等，为Ⅲ°AVB。
心房率100次/分，心室率68次/分，QRS波群呈窄QRS形，分析阻滞部位可能在房室结水平。）
图31-9 Ⅲ°AVB心电图1例
（本图显示： P-P相等、R-R相等、P-R间期不等，为Ⅲ°AVB。
心房率96次/分；心室率50次/分，QRS波群为正常窄QRS，考虑阻滞部位可能在房室结水平。）
图31-10 Ⅲ°AVB心电图1例
（本图显示：P-P相等、R-R相等、P-R间期不等，为Ⅲ°AVB。心房率86次/分，心室率40次/分，QRS波群呈现略宽于正常的窄QRS形，考虑为Ⅲ°AVB后的交界区逸搏心律，分析阻滞部位可能在希氏束分叉以下、心室以上水平。）
图31-11 Ⅲ°AVB心电图1例
（本图显示：P-P相等、R-R相等、P-R间期不等，为Ⅲ°AVB。心房率130次/分，为窦性心动过速；心室率64次/分，QRS波群较宽大，考虑为Ⅲ°AVB后的加速性交界区逸搏心律。本图诊断为窦性心动过速、完全性房室传导阻滞、非阵发性交界性心动过速。）
图31-12 Ⅲ°AVB心电图1例
（本图显示：P-P相等、R-R相等、P-R间期不等，为Ⅲ°AVB。心房率125次/分；心室率36次/分，QRS波群略宽大，考虑为Ⅲ°AVB后的交界区逸搏心律。分析阻滞部位可能在希氏束水平。）
图31-13 Ⅲ°AVB心电图1例
（本图显示：V1、V3同步记录，P-P相等、R-R相等、P-R间期不等，为Ⅲ°AVB。心房率80次/分；心室率52次/分，QRS波群宽大畸形，考虑为Ⅲ°AVB后的室性逸搏心律。分析阻滞部位可能在束支水平。）
图31-14 Ⅲ°AVB心电图1例
（本图显示： P-P相等、R-R相等、P-R间期不等，为Ⅲ°AVB。心房率100次/分；心室率29次/分，QRS波群宽大畸形，考虑为Ⅲ°AVB后的室性逸搏心律。分析阻滞部位可能在束支水平。）
由于心房颤动或扑动时全部导联P波消失，其如何判断合并完全性房室传导阻滞?房颤或房扑时，Ⅲ°AVB 的典型心电图特征已不可能存在。如此时出现缓慢的、R-R相等的心室率，则应考虑合并完全性房室传导阻滞（见图31-15至31-17）。心室率一般不应超过60次/分。
图31-15 心房颤动合并Ⅲ°AVB心电图1例
（本图显示：全部P波消失，变成大小不等、形态各异的f波。但出现缓慢的、R-R相等的心室率、28次/分。本图应考虑心房颤动合并完全性房室传导阻滞。心室为室性逸搏心律，起搏点位于心室内。）
图31-16 心房颤动合并Ⅲ°AVB心电图1例
（本图显示：全部P波消失，变成大小不等、形态各异的f波。但出现缓慢的、R-R相等的心室率、50次/分。本图应考虑心房颤动合并完全性房室传导阻滞。心室为交界区逸搏心律，起搏点位于房室交界区。）
图31-17 心房扑动合并Ⅲ°AVB心电图1例
（本图显示：全部P波消失，变成大小相等、形态相同的F波。但出现缓慢的、R-R相等的心室率、36次/分。本图应考虑心房扑动合并完全性房室传导阻滞。心室为交界区逸搏心律，起搏点位于房室交界区。）
在此复习有关房室分离（Atrioventricular Dissociation）概念。完全性房室分离与完全房室传导阻滞，二者之间有相同之处也有很大区别。房室分离又称房室脱节，其指心房与心室各自由不同起搏点控制，即心房由窦房结或房性异位起搏点，包括心房颤动控制，心室由心室异位起搏点或房室交界区起搏点控制，两者互不相干的进行独立活动，形成两个节律并存现象。广义的房室分离可分干扰性房室分离和阻滞性房室分离，前者通常称为房室分离或干扰性房室分离、即狭义的房室分离，而后者即为完全性房室传导阻滞。当拟诊完全性房室传导阻滞时，如室率过快（＞60次/分）应怀疑是否存在干扰性完全性房室分离。干扰性房室分离常见为心房由窦性心律失常或窦房传导阻滞控制，而心室常为房室交界区或心室内心动过速、甚至为阵发性心动过速，上下两个起搏点在交界区发生持续干扰，此时心室率通常等于（称等律性房室分离）甚至快于心房率。另外与完全性房室传导阻滞不同的是，房室分离一般不会持续存在，当心房起搏点频率加快或者房室交界区、心室异位起搏点频率减慢时，上行激动就有可能通过房室结，重建窦性心律而结束房室分离状态。从临床意义上看完全性房室传导阻滞几乎百分之百是器质性心脏病引起的一种危险状态，需要人工植入心脏起搏器治疗；而完全性房室分离则可能是一过性生理状态，有时在健康青年睡眠时也可发生，但也可继发于心肌缺血及抗心律失常药物之后。
Ⅲ°AVB临床体征是心室率极慢且规则，并伴有第一心音强弱不等。特别是可出现突然增强的第一心音，偶尔可听到“开炮音”。“开炮音”是由于房室收缩不协调，当心房与心室同时收缩时产生。Ⅲ°AVB（包括高度AVB）由于心室率极慢可导致心源性脑缺血（阿-斯综合征）而威胁生命，因此要给予积极治疗。
【本讲小结】
1、当房室传导比例超过2:1时即称高度AVB。可3:1、4:1、5:1甚至6:1下传。
2、与Ⅱ°AVB中莫氏Ⅱ型相比高度AVB的 QRS脱落多，常超过50%以上，无文氏现象。
3、出现高比例的房室传导或偶尔有心室夺获时，也可称为几乎完全性房室传导阻滞。
4、Ⅲ°AVB是指所有心房激动均不能下传至心室，也就是心房到心室的电激动全部中断。这样就形成在心脏内存有两个互相无关联的起搏点，即完全性房室分离。心房由窦房结控制，心室由心室自主心律控制。
5、Ⅲ°AVB心电图特点为P-P相等，R-R相等，P-R不等；P波频率>QRS频率。QRS波群多数宽大畸形，少数可呈正常时限。心室率一般较慢，多数在30-60次/分。
6、Ⅲ°AVB 时QRS波群形态及频率取决于房室传导阻滞部位。如阻滞在希氏束分叉以上时，QRS波群形态大致正常，呈窄QRS，心室率40-60次/分；如阻滞在希氏束分叉以下时，QRS波群形态呈宽QRS，心室率30-45次/分。
7、广义的房室分离可分干扰性房室分离和阻滞性房室分离，前者通常称为房室分离或干扰性房室分离、或称狭义的房室分离，而后者即为Ⅲ°AVB。当拟诊Ⅲ°AVB时，如室率过快（＞60次/分）应怀疑是否存在干扰性完全性房室分离。
8、Ⅲ°AVB几乎百分之百是器质性心脏病引起的一种危险状态，需要人工植入心脏起搏器治疗。
9、Ⅲ°AVB临床体征是心室率极慢且规则，并伴有第一心音强弱不等。特别是可出现突然增强的第一心音，偶尔可听到“开炮音”。
【思考题】
138、什么叫高度AVB？
139、高度AVB与Ⅱ°AVB中莫氏Ⅱ型相比有何不同？
140、什么叫几乎完全性房室传导阻滞？
141、什么叫Ⅲ°AVB？
142、Ⅲ°AVB心电图特点是什么？
143、Ⅲ°AVB 时QRS波群形态及频率与何有关？
144、狭义的房室分离与Ⅲ°AVB有何异同？
145、Ⅲ°AVB典型临床体征有哪些？
146、Ⅲ°AVB有何临床意义？
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