北京市朝阳区中医医院心内科 薛松维
三、左束支传导阻滞（Left bundle branch block,LBBB）
（一）左束支解剖生理特点
左束支的解剖特点是粗而短，在心室内走行过程中分支，分成左右两个分支（左前分支与左后分支），有些人有第三分支（间隔支）（见图33-1），这些分支与普金野氏纤维连接。
图33-1 左束支传导阻滞示意图
（本图显示：传导系统经房室交界区（房室结、希氏束）下传，进而分成左、右两束支，左束支进一步分为左前、
左后分支，部分人有间隔分支。左束支传导阻滞是指希氏束分叉处下至左束支分支处上的左束支主干发生阻滞。）
左束支不应期较右束支短，其除极最早发生，因此左束支阻滞主要影响心室肌除极的初始向量，而且还要影响QRS波群的终末向量；左束支由双侧冠状动脉供血，因此受损的机会就少得多，除非严重或广泛病变。左束支上述生理解剖特点决定了左束支阻滞远较右束支阻滞少见，其病理意义也较右束支阻滞严重的多，几乎均为心脏器质性病变，很少见于健康人。
（二）左束支传导阻滞心电图特征（见图33-2至33-10）
1、QRS波群形态变化
典型左束支传导阻滞左胸导联（V5-6）呈M型（见图33-2），QRS波群的R波顶端不平，或粗钝或切迹，也可呈rsR'型，也可呈RsR'型。
图33-2 左束支传导阻滞左胸导联M型示意图
（本图显示：左胸导联（V5-6）呈M型，R波顶端不平，粗钝伴切迹。
左束支传导阻滞心电图形态的另一特点是右胸导联（V1-2）出现宽大的QS波，也可小r大S型。
2、QRS波群时间延长
由于左束支阻滞主要影响心室除极的初始向量，使QRS波群初始部分变缓；同时QRS波群除极结束时间不变，导致了整个心室除极时间延长。完全性左束支传导阻滞心电图表现为QRS时间增宽，常≥0.12s。如小于0.12s时称为不完全性左束支传导阻滞。对于“不完左”的心电图诊断有些专家有不同意见，这里不进一步讨论。
3、继发性ST-T改变
由于左束支阻滞使心室除极变缓，势必导致复极发生异常，心电图表现为V5-6的T波倒置或/及ST段下斜型下移。另一个重要特征是V1-2ST段抬高，因此特别要与急性前间壁心肌梗死鉴别，但T波是直立的。
图33-3 束支阻滞之间的差别及与正常图形的对照图
（本图显示：束支传导阻滞时左胸导联与右胸导联图形的差别，同时与正常图形对照。束支阻滞主要特点为R波M型。M型R波如出现在V1则为右束支阻滞；
如出现在V5则为左束支阻滞。另外， 大S（QS）波出现在V1则为左束支阻滞；如大S波出现在V5则为右束支阻滞。）
图33-4 左束支传导阻滞心电图1例
（本图显示：全部导联QRS波群时间增宽>0.12s，右胸导联V1-2呈宽而深的QS波，ST段抬高0.2-0.3mv，T波直立；
左胸导联V5-6呈圆顶形R波，ST段下移，T波倒置.这是典型的完全性左束支传导阻滞心电图。）
图33-5 左束支传导阻滞心电图1例
（本图显示：全部导联QRS波群增宽，右胸导联呈宽而深的QS波，ST段抬高，T波直立；
左胸导联呈M形R波，ST段下移，T波倒置。）
图33-6 左束支传导阻滞心电图1例
（本图显示： QRS波群增宽，右胸导联呈rS型，ST段抬高，T波直立；左胸导联呈圆凸形R波，T波倒置。）
图33-7 左束支传导阻滞心电图1例
（本图显示：全部导联QRS波群时间增宽>0.12s，右胸导联呈宽而深的QS波，ST段抬高0.2-0.5mv，T波直立；
左胸导联呈钝圆形R波，ST段下移，T波倒置，这是典型的完全性左束支传导阻滞心电图。
另外注意左束支阻滞时电轴可以轻度左偏，如严重左偏则应考虑病变性质严重。）
图33-8 左束支传导阻滞心电图1例
（本图显示：QRS波群增宽>0.12s，右胸导联呈宽而深的QS波，ST段轻度抬高，T波直立；
左胸导联呈RSR'型M波，继发ST-T改变。）
图33-9 左束支传导阻滞心电图1例
（本图显示：QRS波群增宽>0.12s，右胸导联呈宽而深的QS波，ST段轻度抬高，T波直立；
左胸导联R波呈顶端不平，粗钝伴有切迹，继发ST-T改变。）
图33-10 左束支传导阻滞心电图1例
（本图显示：QRS波群增宽>0.12s，右胸导联呈宽而深的QS波，ST段抬高0.2-0.4mv，T波直立；
左胸导联R波呈顶端有切迹或圆凸型，继发ST-T改变。）
图33-11 左束支传导阻滞心电图1例
（本图显示：全部导联QRS波群时间增宽>0.12s，右胸导联呈小r大S型，T波直立；
左胸导联呈增宽有切迹的R波，T波倒置，同时电轴左偏。）
图33-12 间隙性左束支传导阻滞心电图1例
（本图显示：正常窦性心律的QRS波群与完全性左束支传导阻滞交替出现。）
（三）与左束支传导阻滞有联系的心电图现象
1、左束支传导阻滞与宽QRS心动过速
由于束支传导阻滞时使QRS波群增宽，当发生心动过速时容易误诊为室性心动过速（见图33-13）。此时应该用Brugada四步鉴别法鉴别（详见本讲座第24讲）。也可按单用AVR导联鉴别（详见本讲座第35讲）。
图33-13 左束支阻滞导致宽QRS心动过速心电图1例
（本图显示：胸导出现左束支阻滞图形，QRS增宽>0.12s，同时心室率增快，150次/分，首先考虑为宽QRS心动过速。按照Brugada四步鉴别法先看第1步，本图V2-3有RS型，呈rS型，R波很小；再进入第2步，胸前导联RS时限无>100ms 者，本图的RS时限<60ms。因此可以排除室性心动过速，同时V1导联可见规律出现的心房P波，考虑为2：1传导的心房扑动。）
2、左束支传导阻滞合并心室肥大
因左束支传导阻滞可使QRS电压增高，因而掩盖左室肥大。有专家认为不完全左束支传导阻滞，大多由左室肥大引起，两者在心电图鉴别有困难。左束支传导阻滞合并右室肥大时，心电图诊断也比较困难，如出现胸前导联QRS极度顺钟向转位，V5-6有较深的S波时，常提示合并右室肥大（见图33-14）。
图33-14 左束支传导阻滞合并右室肥大心电图1例
（本图显示：胸前导联呈完全性左束支传导阻滞特征，
同时QRS波群极度顺钟向转位，V5-6有深大的S波，应考虑合并右室肥大。）
3、左束支传导阻滞掩盖急性前间壁心肌梗死
由于左束支传导阻滞与前间壁心肌梗死均影响心室除极的初始向量，因此可以互相掩盖造成假像，右胸导联出现宽且深的QS波，同时ST段抬高，甚至呈弓背向上形，以下几点心电图特征有助于完左合并急性心梗的诊断（见图33-15）。当然最好依靠特异性心肌酶谱的检查。①V1-2的ST段抬高的幅度，诊断合并急性心梗的标准应大于0.8mv，或超过同导T波高度的50%；②V1-2抬高的ST段后面的T波必须倒置；③上述ST-T的改变在短期内应符合急性心肌梗死的衍变规律。
图33-15 单纯完左与完左合并心肌梗死心电图对照
（本图显示：A图为单纯的完全性左束支传导阻滞胸前导联心电图，注意V1-2的ST段抬高，但其后的T波直立。B图除具备完左特征外，
但V1-2抬高的ST段后的T波倒置（如箭头所指），且呈冠状T波，考虑为完左合并急性前间壁心肌梗死亚急期或恢复期心电图。）
图33-16 左束支阻滞合并心肌梗死心电图1例
（本图显示：除具备完左特征外，V5呈大Q小r型，即Qr型；其后ST段弓背向上型抬高；
V6呈QR型，虽然Q波不深，但比较宽。这些特点都是单纯的完左不应出现的图形，
因此可以有把握的诊断本图为完全性左束支阻滞合并急性前壁心肌梗死。）
4、右心室人工心脏起搏与左束支传导阻滞
当在右室基底部即流出道或右室心尖部植入人工起搏器后，右心室先除极、左心室后除极，并且左心室除极明显延缓，肯定会产生类似于完全性左束支阻滞图形，其特点是每一个被起搏激动的QRS波群前均有一个起搏信号（见图33-17、33-18。）
图33-17 右心室起搏酷似左束支阻滞心电图1例
（本图显示：全部导联QRS波群增宽，酷似完左心电图表现，
但每个QRS前面均有起搏信号，心电轴无明显左偏，分析可能为右室流出道起搏。）
图33-18 右室心尖部起搏心电图1例
（本图显示：增宽的QRS波群前均有起搏信号，同时胸前导联呈完全性左束支传导阻滞特征，
并且电轴明显左偏。因此考虑右心室心尖部起搏。）
[本讲小结]
1、左束支的解剖特点是粗而短，在心室内走行过程中分为左右两个分支。
2、左束支阻滞心电图特征：①左胸导联（V5-6）呈M型； ②右胸导联（V1-2）出现宽大的QS波； ③完全性左束支阻滞表现为QRS时间增宽，常≥0.12s；④继发性ST-T改变。
3、由于左束支阻滞与前间壁心肌梗死均影响心室除极的初始向量，因此可以互相掩盖或造成假像，临床注意鉴别。
4、左束支阻滞病理意义较右束支阻滞严重的多，几乎均为心脏器质性病变。
[思考题]
153、左束支的生理解剖特点有哪些？
154、为什么说左束支阻滞病理意义较右束支阻滞意义大的多？
155、左束支阻滞的心电图特征有哪些？
156、如何鉴别左束支阻滞与前间壁心肌梗死？
157、左束支阻滞可使室上性心动过速表现为宽QRS，两者如何别？
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