临床实用心电图入门第三十六讲 非阵发性心动过速
北京市朝阳区中医医院心内科 薛松维
一、非阵发性心动过速概述
在本讲座第22讲（窄QRS心动过速）中我们已经讲过阵发性心动过速(Paroxysmal Tachycardia)是一种主动性异位心律，其发生频率很快。相对阵发性心动过速而言，非阵发性心动过速（Nonparoxysmal Tachycardia）是另一种主动性异位心律，其发生频率较阵发性心动过速缓慢，但较逸搏心律为快。非阵发性心动过速又称为自身加速性心律，并且不具备“突发、突止”的阵发性特点。
实际上，“心动过速”的概念是针对起搏点的固有频率而言，如较某一部位的固有频率快即称为某一部位的心动过速。如窦性心律正常范围在60-100次/min，超过100次/min的窦性心律即为窦性心动过速。再如交界区频率正常范围在40-60次/min，超过70次/min的交界性心律即为交界性心动过速；70-130次/min称为非阵发性交界性心动过速，超过150次/min则为阵发性交界性心动过速。另如心室自主频率在20-40次/min，超过60次/min的室性心律即为室性心动过速；60-100次/min称为非阵发性室性心动过速，超过150次/min则为阵发性室性心动过速。当然频率只是鉴别诊断的条件之一。
“阵发性心速”与“非阵发性心速”区别还在于：
① 心动过速发作性质不同：“阵发性”为突发突止；“非阵发性”为逐渐增快和逐渐减慢。
② 节律固定性不同：“阵发性”节律固定，绝对均齐；“非阵发性”节律不固定，略有不齐。
③ 发生机制不同：“阵发性”主要为折返激动，少数为异位自律性显著增高引起；“非阵发性”常为异位自律性轻度增高。
④ 对机体影响不同：“阵发性”主动侵入性强、危害性高；“非阵发性”主动侵入性弱、危害性较低。
非阵发性心动过速绝大多数为病理表现，常见病因有急性心肌梗死，心肌炎，洋地黄中毒等。有时也可在冠状动脉溶栓术或冠脉支架植入术时出现，常提示为再灌注性心律失常。少数也可见正常人。其心动过速本身常不影响心脏血流动力学，因此无需特殊用药，主要应针对原发病进行治疗。
非阵发性心动过速按其发生部位可分为：房性、交界性和室性三种，本讲只介绍比较常见的后两种。
二、非阵发性交界性心动过速
非阵发性交界性心动过速的心电图特征如下（见图36-1至36-10）：
1. 连续出现≥3次的交界性异位搏动，QRS波群呈室上型，既QRS时间正常，形态与窦性下传的QRS相同或略有异同。
2. QRS频率多数在70-130次/min。
3. QRS与P波的关系：①无P波，但要注意是否隐藏在QRS波群之中；②前面如有P波，必然是逆行P波（P'波），P'-R间期应<0.12s；③后面如有P波，R-P'间期应<0.20s；④如有无关的窦性P波应考虑房室分离现象。
4. 由于异位起搏点在交界区，与窦房结比较接近，有时窦性激动也可下传心室，产生心室夺获图形。
图36-1 非阵发性交界性心动过速心电图1例
（本图显示：第1、2次心搏为窦性心律，第4次心搏以后的QRS波群前均有逆行P波，P'-R间期<0.12s，频率为100次/min，诊断为非阵发性交界性心动过速。）
图36-2 非阵发性交界性心动过速心电图1例
(本图显示：QRS波群为室上性，频率65次/min，每个QRS后面均有一个逆行P波，R-P'间期<0.20s，诊断为非阵发性交界性心动过速。注意第3次心搏前有无关的窦性P波，考虑房室分离。)
图35-3 非阵发性交界性心动过速心电图1例
（本图显示：第1-4次心搏为正常窦性心律，第5次心搏起，QRS波群前均有逆行P波，P'-R间期<0.12s，为非阵发性交界性心动过速。）
图36-4 非阵发性交界性心动过速心电图1例
（本图显示：第1-2次、第4-7次、第9-10次心搏为非阵发性交界性心动过速，频率104次/min，QRS波群后均有逆行P波，R-P'间期<0.20s。第3、8、11次心搏为多形性室性早搏。）
图36-5 非阵发性交界性心动过速心电图1例
（本图显示：第1-5次、第11-14次心搏为窦性心动过速，频率105次/min，第6-10次心搏为非阵发性交界性心动过速，频率120次/min，QRS波群前均有逆行P波，P'- R间期<0.12s。）
图36-6 非阵发性交界性心动过速心电图1例
（本图显示：第1-4、8-10次心搏的QRS波群前无P波，但起始部有顿挫，尤其是第4次心搏前有明显切迹，考虑为重叠在QRS波群中的P波，有房室分离现象，因此诊断为非阵发性交界性心动过速，频率为84次/min。第5-7次心搏为窦性心律，为心室夺获。窦性心律的频率为92-100次/min，快于非阵发性交界性心动过速。另外注意本图有“肺性P波”。）
图36-7 非阵发性交界性心动过速心电图1例
（本图显示：前4次心搏为非阵发性交界性心动过速，频率为70次/min，在QRS波群后、ST段起始部有切迹，考虑为逆行P波（见箭头所指处），P'-R间期<0.12s。第5-9次心搏为窦性心律，频率为100次/min左右。显而易见，当窦性频率超过非阵发交界性心动过速时，形成心室夺获，而不表现为交界性心律。）
图36-8 非阵发性交界性心动过速心电图1例
（本图显示：第1-3次、第6-11次心搏为非阵发性交界性心动过速，频率为88次/min，QRS波群前均有逆行P波，P'- R间期<0.12s。第4-5次心搏为窦性心律。）
图36-9 非阵发性交界性心动过速心电图1例
(本图显示：各导联QRS波群前无P波，R-R间期相等，心室率为106次/min。QRS波群增宽呈左束支阻滞图形，考虑为非阵发性交界性心动过速合并完全性左束支阻滞可能性大。)
图36-10 非阵发性交界性心动过速心电图1例
（本图显示：前3条为同步记录。全部导联QRS波群为室上性，下壁导联QRS波群前有逆行P波，P-R间期正常，心室率88次/min，为非阵发性交界性心动过速。另外，第4条即另一时间的长Ⅱ导心电图的第4次及第5次心搏QRS波群前有正常窦性P波，心率55次/min，为窦性心动过缓，其余为非阵发性交界性心动过速。因此本图为两种心律并存，即非阵发性交界性心动过速与窦性心律同时存在。）
三、 非阵发性室性心动过速
非阵发性室性心动过速是由于心室内异位起搏点自律性增高引起的。正常情况下，心室内起搏点的自律性明显低于窦房结及交界区，因此不应表现。但在窦房结及交界区自律性降低不能发挥各自应有作用时，或心室自律性增高并超过窦房结和交界区时，则形成非阵发性室性心动过速。又称加速性室性自搏心律，也有称缓慢性室性心动过速。
非阵发性室性心动过速的心电图特征（见图36-11至36-16）：
1. QRS波群宽大畸形，连续出现3次以上（包括3次）。
2. 此QRS前无Ｐ波，有时可见无关的窦性Ｐ波，即此时的P-R间期小于窦性心律的P-R间期，或QRS波群后有室房逆传的P'波。
3. 心动过速频率在60-100次/min，多数为70-80次/min。
4. 伴有或不伴有心室夺获、室性融合波、干扰性不完全性房室分离。
图36-11 非阵发性室性心动过速心电图1例
（本图显示：全部导联无P波，QRS宽大畸形，R-R间期较规整，心室率94次/min,为典型的非阵发性室性心动过速。）
图36-12 非阵发性室性心动过速心电图1例
（本图显示：Ⅱ导连续记录。上条第2-5次心搏，下条第1-3次、第9-10次心搏为阵发性室性心动过速，心室率52-60次/min。上条第1次、第7-10次心搏，下条第4-8次心搏为窦性心律。因此也可称为不完全性干扰性房室分离。注意：上条第6、10次、下条第8次心搏为室性融合波。）
图36-13 非阵发性室性心动过速心电图1例
（本图显示：各导联QRS宽大畸形，呈完全性右束支传导阻滞图形，其前无P波，R-R间期规整，心室率96次/min，为非阵发性室性心动过速。）
图36-14 非阵发性室性心动过速心电图1例
（本图显示：QRS严重宽大畸形， R-R间期节律不等，心室率在50-96次/min之间,无相关联的窦性P波，考虑为心室自搏心律及非阵发性室性心动过速。这份心电图提示病情严重预后不佳。）
图36-15 非阵发性室性心动过速心电图1例
（本图显示：有两种交替出现的心律。第1-4次、8-12次心搏QRS波群宽大畸形为非阵发性室性心动过速心律，心室率96次/min。第5、6次心搏及第12-14次心搏为心室夺获后的窦性心律。第7次心搏考虑为室性融合波。）
图36-16 非阵发性室性心动过速心电图1例
(本图显示：第1-5次心搏及第12-14次心搏为QRS宽大畸形，其前无P波，R-R间期相等，心室率84次/min。诊断为非阵发性室性心动过速。注意：第3、4次心搏QRS波群后有室房逆传的P '波，考虑为房室分离现象；第6、11次心搏为室性融合波；第7次心搏为心室夺获，第7-10次心搏为窦性心律。)
[本讲小结]
1、相对阵发性心动过速而言，非阵发性心动过速也是一种主动性异位心律，且频率较阵发性心动过速缓慢，但较逸搏心律为快。非阵发性心动过速又称为自身加速性心律。
2、“阵发性心速”与“非阵发性心速”区别在于：“阵发性”为突发突止； 节律固定，绝对均齐；机制主要为折返激动引起；主动侵入性强、危害性高。 “非阵发性”为逐渐增快和逐渐减慢；节律不固定，略有不齐；机制为异位自律性增高；主动侵入性弱、危害性较低。
3、非阵发性心动过速绝大多数为病理表现，少数也可见正常人。其心动过速本身常不影响心脏血流动力学，无需特殊用药。
4、非阵发性交界性心动过速心电图特征：①连续出现≥3次的交界性异位搏动，QRS波群呈室上型。②QRS频率多数在70-130次/min。③QRS与P波的关系：无P波，但要注意是否隐藏在QRS波群之中；前面如有P波，必然是逆行P波（P'波）；后面如有P'波，R-P'间期应<0.20s；如有无关的窦性P波应考虑房室分离现象。
5、非阵发性室性心动过速心电图特征：①连续出现≥3次宽大畸形的QRS波群。②此QRS前无Ｐ波，有时可见无关的窦性Ｐ波，或QRS波群后有室房逆传的P'波。③频率在60-100次/min，④伴有或不伴有心室夺获、室性融合波、干扰性不完全性房室分离。
[思考题]
168、什么叫非阵发性心动过速？
169、非阵发性心动过速与阵发性心动过速有何区别？
170、非阵发性心动过速有何临床意义？
171、非阵发性交界性心动过速心电图特征有哪些？
172、非阵发性室性心动过速心电图特征有哪些？
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