北京市朝阳区中医医院心内科 薛松维
肺动脉栓塞简称肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是一种主要的急性肺原性心脏病类型。
过去认为这种病在我国比较罕见，现在发现越来越多，且经常误诊及漏诊，误漏诊率通常在70%以上，因此需要我们予以高度重视。心电图虽然不是唯一的和主要的诊断方法，但可以给我们有益的提示及提供诊断的重要线索。
一 肺动脉栓塞概述
肺栓塞的栓子来源主要为周围静脉的血栓,另外还有心腔内附壁血栓脱落。通常发生于大手术术后、外伤及长期卧床的患者。通常突然出现胸闷、胸憋、胸痛、低血压、呼吸困难、意识障碍等症状。症状的轻重取决于栓子大小及堵塞的部位，小的栓塞可以无明显症状，较大的栓塞可出现类似急性心肌梗死、急性左心衰竭、心原性休克、急性心包填塞等，甚至可以出现猝死的表现。
肺栓塞发生后，这种机械性梗阻将会反射性引起肺内小动脉痉挛、进而造成右心室急剧扩张。心脏为适应这种形态学改变将发生沿其长轴顺钟向转位，同时右心室突然高压，右心室排血量急剧减少，并且左心室前负荷减少致使其排血量也急剧减少。
上述结果导致血压降低，冠状动脉灌注减少，进而出现急性心肌缺血的心电图现象，包括室内传导阻滞等心电图表现。
深部静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）是肺栓塞常见的诱因之一。
二 肺动脉栓塞心电图表现（见图40-1至40-5）
1.典型的SI QIII TIII图形
1935年McGinn和White首先报道了急性肺栓塞的心电图，即经典的SI QIII TIII图形。表现为I导联出现明显的S波、III导联出现Q波，并且III导联T波倒置。但这种典型图形并非特异，而且敏感性较低，约50%。
2.窦性心动过速
这是肺栓塞最常见的心律失常，几乎90%以上的肺栓塞均窦速，这是由于肺栓塞导致心排血量减少的代偿机制所致，当然也可能有其他一过性异位性快速心律失常，如房性心动过速或心房颤动等。
3.右束支传导阻滞
肺动脉栓塞导致继发性心肌缺血，进而影响心脏传导系统，极易发生室内传导阻滞，主要为右束支阻滞。其可分为完全性及不完全性阻滞，发生率比较高，据报道在6%-60%不等，有专家认为多在25%左右。这种室内阻滞经常是一过性的，随右心室血流动力学的改变而变化，但也可持续数周至数月。
注意这种右束支传导阻滞图形不一定出现在V1导联上，有些可以表现在V3R、V4R、V5R，因此必须加作全部右胸导联。
4.电轴右偏
肺栓塞时多数为电轴右偏，通常在+90°至+100°之间，但也有少数电轴正常和电轴左偏，这可能与原发基础病、基础心脏病有关。
5.QRS顺钟向转位
右胸导联QRS向左移位，移至V5-6区域，有时V1至V6导联QRS波群均呈rS型。
6.ST-T改变
Ⅲ导T波倒置自不必说，胸前导联T波倒置在急性肺栓塞比较常见。右胸导联V1-V3经常出现T波倒置，发生几率可达50%。这种T波倒置多表现为两肢对称、倒置的深浅不等，以V1、V2倒置最深。上述变化常具有诊断价值。
由于急性肺栓塞可导致冠状动脉痉挛或缺血性改变，致使ST段发生异常，可表现为损伤性的ST段抬高，酷似急性心肌梗死或变异型心绞痛，因此需要特别鉴别。但肺栓塞的ST-T改变更多表现为缺血性ST段下移。
7.P波电压升高，出现所谓“肺性P波”
肺栓塞导致右心房扩大或右心房肥厚，致使P波振幅增加，当P波振幅增高≥0.25mV时称为“肺性P波”，特别出现在II导联上。这种现象的发生率大约在2%-30%之间。
图40-1 肺栓塞心电图例1
（本图显示：窦性心动过速，140次/min； I导联出现明显的S波、
Ⅲ导联出现Q波，同时T波倒置，即典型的SI QⅢ TⅢ图形。）
图40-2 肺栓塞心电图例2
（本图显示：肢体导联称SI QIII TIII，胸前导联顺钟向转位，V1-V3的T波倒置。）
图40-3 肺栓塞心电图例3
（本图显示：肢体导联称SI QIII TIII，胸前导联顺钟向转位，V1-V3的T波倒置。）
图40-4 肺栓塞心电图例4
(本图显示：窦性心动过速，120次/min；并有SI QⅢ TⅢ图形，
同时出现完全右束支传导阻滞，V1-V4的T波倒置，V1及V2倒置的最深。)
图40-5 肺栓塞心电图例5
（本图显示：窦性心动过速145次/min；不完全右束支传导阻滞虽无典型的SI QIII TIII图形，
但下壁导联P波振幅增高，即“肺性P波”。结合临床突然出现胸疼、呼吸困难等症状，应考虑肺栓塞所致。）
三 肺动脉栓塞临床诊断及鉴别
2010年“中华内科杂志”发表的《中国急性肺血栓栓塞诊断治疗专家共识》其中提及其临床诊断的评分要点（见表1）。
临床诊断病史很重要，其中值得特别注意的是经济舱综合征。
经济舱综合征(economy class syndrome，ECS)是指由于长时间空中飞行，静坐在狭窄而活动受限的空间内，双下肢静脉血流减慢、血液淤滞，从而发生DVT和(或)PTE，又称为机舱性血栓形成。长时间乘坐交通工具（如长距离火车、长途汽车等）也可以引起DVT和(或)PTE，所以广义的ECS又称为旅行者血栓形成(traveler’s thrombosis)。
肺动脉栓塞的重点辅助检查如下：①动脉血气分析是筛选性指标。临床典型的急性肺栓塞症状又称“肺梗死三联症”，包括：胸痛、咯血及呼吸困难，注意这种呼吸困难是低氧血症性呼吸困难，血气分析是诊断的唯一方法。②血浆D-2聚体检查是诊断肺栓塞的重要指标。D-2聚体检查对肺栓塞的诊断敏感性高达92%-100%，但其特异性不高，仅为40%，因此可以作为排除诊断的选择。③心电图检查如本文所述，具有典型的SI QⅢ TⅢ特征者最高不足50%。另外，在心电图中窦性心动过速最常见，其次是右束支传导阻滞及胸前导联T波倒置。在此特别提出胸前导联T波改变，尤其是V1-V3的T波倒置对肺动脉栓塞的诊断更有意义。Daniel等用心电图评分标准来评价估急性肺栓塞，其中窦速及SI QⅢ TⅢ各为2分，而胸导联T波倒置的得分明显高于前两者（见表2），可见T波改变在肺栓塞诊断中的重要意义。④心脏彩超检查虽不能做为直接诊断的手段，但也有鉴别诊断的意义，并且可观察右心房及右心室的情况。⑤胸部X光片除可发现是否有肺动脉高压外，有时还能看到“肺梗死”特征性表现，即尖端指向肺门的“楔形阴影”。⑥放射性核素肺通气灌注扫描对诊断肺栓塞很有帮助，敏感性可达92%，特异性87%。⑦肺动脉造影是诊断肺栓塞的“金标准”，敏感性及特异性均很高，分别达到98%及95%-98%。
临床上肺动脉栓塞诊断要与急性心包炎、急性心肌梗死、自发性气胸、成人呼吸窘迫综合征等鉴别。特别是与冠心病急性心肌梗死的鉴别显得更为突出。首先这两种病均是中老年人多发病，症状相似，同时，心电图也有共同之处，尤其是与下壁急性心肌梗死更亦混淆，（见图40-6、40-7）以下几点供大家鉴别诊断时参考：
①关于心动过速。几乎所有的急性肺栓塞均出现窦速;而急性下壁心肌梗死常常表现为窦性心动过缓或房室传导阻滞。
②关于病理性Q波。肺栓塞时病理性Q波主要出现在Ⅲ导联;而急性下壁心肌梗死时出现在Ⅱ、Ⅲ、AVF导联。
③关于ST段抬高。肺栓塞时胸前导联可轻度抬高，通常不超过1毫米，并且不出现动态衍变过程;而急性心肌梗死的ST段抬高呈典型的弓背向上单向曲线样，抬高的幅度比较大，通常在3-10毫米。更重要的是心肌梗死急性期ST段抬高应具备动态衍变过程。
④关于T波倒置。肺栓塞时胸前导联T波倒置，主要集中在V1-V3，很少波及V5、V6，且发病当时即出现，T波倒置的程度自右至左逐渐变浅;而急性心肌梗死时T波倒置常呈“箭头”样，常与ST段弓背抬高导联相一致，“箭头样冠状T波”倒置多数在起病24-48小时之间。
图40-6 酷似心肌梗死的肺栓塞心电图例1
（本图显示：肢体导联呈SI QⅢ TⅢ，不完全右束支传导阻滞，胸前导联顺钟向转位，V1及V2的T波倒置，侧壁导联ST段下移。值得注意的是下壁Ⅲ、AVF导联酷似急性心肌梗死，但这种改变在下壁最重要的Ⅱ导联并不明显。）
图40-7 酷似心肌梗死的肺栓塞心电图例2
（本图显示：窦性心动过速，125次/min；并有SI QIII TIII图形。
值得注意的是，右胸导联酷似亚急性前间壁心肌梗死。）
[本讲小结]
1、肺栓塞的栓子来源主要为周围静脉血栓,及心腔内附壁血栓，脱落的栓子堵塞肺动脉，造成急性肺源性心脏病，临床可表现为胸痛、咳血、呼吸困难，甚至猝死。
2、肺动脉栓塞典型心电图SI QIII TIII图形，表现为I导明显的S波、III导Q波，并且III导T波倒置，但SI QIII TIII图形的诊断敏感性及特异性均较低。
3、肺动脉栓塞常见心电图还包括窦性心动过速、右束支传导阻滞、电轴右偏、QRS顺钟向转位、胸前导联T波倒置及“肺性P波”等。
4、急性肺栓塞时胸导T波倒置比较常见，常局限在右胸导联，以V1、V2倒置最深。
5、临床上肺动脉栓塞要与急性心包炎、急性心肌梗死、自发性气胸、成人呼吸窘迫综合征等鉴别。特别是要与下壁急性心肌梗死相鉴别。
6、肺动脉栓塞与急性下壁心肌梗死之心电图鉴别点，是损伤型ST段抬高的形态不同、缺血型T波改变的形态及范围不同。更重要的是前者的ST-T改变缺乏急性心肌梗死的动态衍变过程。
[思考题]
199、肺动脉栓塞是怎么回事？
200、什么叫SI QIII TIII图形？
201、肺栓塞时常见心电图有哪些表现？
202、肺栓塞时胸前导联T波倒置有何特征？
203、心电图如何鉴别肺动脉栓塞与急性下壁心肌梗死？
204、何谓“经济舱”综合征？
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