北京市朝阳区中医医院心内科 薛松维
宽QRS心动过速（wide QRS complex tachycardia,WCT）一般指QRS时限≥0.12-0.14s、频率＞100次/min的心动过速，是临床常见的心律失常之一。宽QRS心动过速的起源部位与发生机制各有不同，可以是室性心动过速（室速）或室上性心动过速（室上速），两者的处理和预后完全不同，因此对宽QRS心动过速正确的诊断具有重要的临床意义。室上速导致的宽QRS心动过速常见为室上速伴束支传导阻滞、或伴室内差异性传导、或伴预激旁道参与的逆向型房室折返性心动过速。
我们在本套系列讲座第二十四讲宽QRS心动过速（二）曾讲过宽QRS心动过速的Brugada四步鉴别法。此方法虽然有较好的鉴别诊断特异性及敏感性，但方法较为复杂，临床医生较难掌握。近年来国外及国内心电学家均在尝试单独用aVR导联鉴别宽QRS心动过速，认为这种新方法较之前的Brugada和Vereckei的两种方法的特异性相似(67.7%-77.4%)而敏感性(90.2%-97.6%)更优。下面我们简介单独用aVR导联鉴别宽QRS心动过速四步流程法。
第1步判断aVR导联起始部是否为R波？如果是则考虑室速（见图41-1至41-4），如不是则进入下一步程序；第2步aVR导联QRS起始部的r波或q波，其宽度是否＞40ms？如果是则考虑室速（见图41-5至41-8），如不是则进入下一步程序；第3步aVR导联负相QRS波下降支起始部是否有切迹或顿挫？如果有则考虑室速（见图41-9及41-10），如没有则进入下一步程序；第4步测量心室初始激动速度（Vi）与终末激动速度（Vt）之比值结果如何？如果Vi/Vt的比值＜1则考虑为室速（见图41-11至41-13），如＞1则考虑为室上速（见图41-14）。第4步可以简单理解为“先缓后陡”（“先慢后快”）为室速；“先陡后缓”（“先快后慢”）为室上速。
图41-1 aVR导联鉴别宽QRS心动过速流程第1步
本图显示：aVR导联鉴别宽QRS心动过速流程第1步，首先判断aVR的QRS波群起始部是否为R波？
答案是，如箭头所指。因此判断为室速，不再进入下面流程。
图41-2宽QRS心动过速（室速）1例
本图显示：宽QRS心动过速，心室率150次/min，电轴显著左偏，aVR导联呈大R波，根据aVR导联鉴别宽QRS心动过速流程第1步，可以判断为持续性单形室性心动过速。
图41-3宽QRS心动过速（室速）1例
本图显示：宽QRS心动过速，心室率200次/min，电轴显著左偏，aVR导联呈大R波，根据aVR导联鉴别宽QRS心动过速流程第1步，可以判断为持续性单形室性心动过速。
图41-4宽QRS心动过速（室速）1例
本图显示：宽QRS心动过速，心室率210次/min，电轴显著左偏，aVR导联呈明显R波，根据aVR导联鉴别宽QRS心动过速流程第1步，可以判断为持续性单形室性心动过速。
图41-5 aVR导联鉴别宽QRS心动过速流程第2步
本图显示：aVR导联鉴别宽QRS心动过速流程第2步，观察aVR的QRS波群起始部如为r波或q波，如是宽度是否＞40ms？本图的答案如箭头所指r波是＞40ms，因此判断为室速，不再进入下面流程。
图41-6宽QRS心动过速（室速）1例
本图显示:宽QRS心动过速，心室率146次/min， aVR导联呈rS波，其中r波＞40ms。根据aVR导联鉴别宽QRS心动过速流程第2步，可判断为室性心动过速。注意胸前导联均无RS型，同时有明显的Q波伴ST段抬高，因此室速病因高度怀疑急性心肌梗死。
图41-7宽QRS心动过速（室速）1例
本图显示:宽QRS心动过速，心室率150次/min，电轴显著左偏，aVR导联呈qR波，其中q波＞40ms，见右上角放大图。根据aVR导联鉴别宽QRS心动过速流程第2步，可以判断为室性心动过速。同时注意V1导联有房室分离现象，如箭头所指处。
图41-8宽QRS心动过速（室速）1例
本图显示:图中B图为宽QRS心动过速，心室率188次/min，电轴极度左偏，aVR导联呈qR波，其中q波＞40ms，见右上角放大图。根据aVR导联鉴别宽QRS心动过速流程第2步，可以判断为室性心动过速。注意图中A图为心动过速发生前窦性心律时心电图，表现为窄QRS型，aVR 为正常QS型，电轴正常，心室率100次/min,有非特异性ST-T改变。
图41-9 aVR导联鉴别宽QRS心动过速流程第3步
本图显示：aVR导联鉴别宽QRS心动过速流程第3步，观察aVR的QRS波群主导负相波下降支起始部是否出现切迹或顿挫？如答案是有，如本图所示，可以判断为室速；如果答案是无，将进入第4步流程。
图41-10宽QRS心动过速（室速）1例
本图显示:宽QRS心动过速，心室率175次/min， aVR导联呈QS波，下降支起始部有切迹，见右上角放大图箭头所示。根据aVR导联鉴别宽QRS心动过速流程第3步，可以判断为室性心动过速。同时aVR的波型也呈“先缓后陡”、“先慢后快”的趋势，此点也是本流程的第4步特征。
图41-11 aVR导联鉴别宽QRS心动过速流程第4步
本图显示：根据aVR导联 QS波的形态鉴别室性心动过速。如A图显示QS波“先慢后快”，“先缓后陡”，可判定为室速；反之如B图所示QS波“先快后慢”， “先陡后缓”，可判定为室上速。这里的“缓慢”和“快速”是指QS波从起始到波谷的下行起始段类型，其本质是QRS波起始部（vi）和终末部（vt）40ms这部分速率的比值（vi/vt）。本流程第4步具体计算方法见图41-12。
图41-12 本流程第4步的测量方法
本图显示：在r或R波起始点后40ms处与基线（如P-R段是平直型即可认为是心电图基线）作垂直线（图中所示a线），在S或s波终止前40 ms处与基线作垂直线（图中所示b线）；在a线与QRS波交汇处作基线的平行线产生c线，在b线与QRS波交汇处作基线的平行线产生d线。Vi代表初始电压的绝对值，即c线与基线的距离；vt代表终末电压的绝对值，即d线与基线的距离。综上A图显示vi/vt＜1，提示室速；B图显示vi/vt＞1，提示室上速。
图41-13宽QRS心动过速（室速）1例
本图显示：aVR导联呈QS型，显示“先慢后快”，如计算vi/vt则＜1，提示室速。同时有房室分离现象。
图41-14宽QRS心动过速（室上速）1例
本图显示：aVR导联呈rS型，特征为“先快后慢”，如计算vi/vt则＞1，提示室上速。
图41-15 aVR导联鉴别宽QRS心动过速4步流程法示意图-
本图显示：单独用aVR导联鉴别宽QRS波心动过速小结：第1步看aVR导联初始是否为R波？如是为室速，如不是进入第2步；起始r波或q波是否＞40ms？如是为室速，如不是进入第3步；以负相QRS波为主导的负相起始波降支是否有切迹？如有为室速，如没有进入第4步；测量心室初始激动速度（vi）与终末激动速度（vt）比值之结果是否＜1？如是为室速，如不是判定为室上速。
单独用aVR导联鉴别诊断宽QRS波心动过速四步流程法（见图41-15），是一种简易有效的心电图临床判定方法。其理论根据可能与下列学说有关。如本流程第1步，根据aVR导联是否有正相R波，如有为室速。这说明aVR心电轴指向右上象限，其本质是无人区心电轴，意味此时的心室除极总向量与正常背道而驰，即从左下向右上、从心尖部向心底部除极，这是室性异位搏动的向量特征，也是诊断室速的可靠指标（但植入心室起搏器或严重的右室肥厚者除外）。而如果是室上速伴束枝传导阻滞或伴室内差异性传导，心室的总除极向量仍然与正常是一样的，即从右上向左下、从心底部向心尖部除极。再如本流程第2步与第3步，QRS起始部增宽＞40ms，或负相起始部降支有切迹，说明除极初始阶段是通过速度较慢的心室肌，室速的起源通常为心室的异位激动，因此这也是室速的特点之一。同样本流程第4步测量心室初始激动速度（vi）与终末激动速度（vt）之比，此点说明除极开始时心肌传导与除极结束前心室内传导的速度之比，室速时除极开始由心室肌传导的速度较慢，而到达希氏束与普金野氏纤维系统时速度明显增快，反映在心电图形态上即出现“先慢后快”现象。
[本讲小结]
1、宽QRS心动过速指QRS时限≥0.12-0.14s、频率＞100次/min的心动过速，可以是室速或室上速，两者鉴别的临床意义极大。室上速导致的宽QRS心动过速常见为室上速伴束支传导阻滞、或伴室内差异性传导、或伴预激旁道参与的逆向型房室折返性心动过速。
2、单独用aVR导联鉴别宽QRS心动过速，这种新方法较之前Brugade方法的特异性相似而敏感性更优，而且简便易行。
3、用aVR导联鉴别宽QRS波心动过速流程如下：第1步看aVR导联初始是否为R波？如是为室速，如不是进入第2步；起始r波或q波是否＞40ms？如是为室速，如不是进入第3步；以负相QRS波为主导的负相起始波降支是否有切迹？如有为室速，如没有进入第4步；测量心室初始激动速度（vi）与终末激动速度（vt）比值之结果是否＜1？如是为室速，如不是判定为室上速。
4、本流程第4步可理解为aVR导联QS波“先慢后快”、“先缓后陡”判定为室速；反之“先快后慢”、“先陡后缓”判定为室上速。
5、单独用aVR导联鉴别宽QRS波心动过速，其理论根据是aVR导联的正相R波说明其心电轴指向右上象限，其本质是无人区，意味此时的心室除极总向量与正常背道而驰，这是诊断室速的可靠指标。本流程第2步至第4步说明室速除极开始时速度较慢，而到达希氏束与普氏纤维系统时增快，反映在心电图形态上即出现“先慢后快”现象。室上速引起的宽QRS则相反。
[思考题]
205、什么叫宽QRS心动过速？
206、室上速引起的宽QRS心动过速有哪些？
207、aVR鉴别宽QRS波心动过速4步流程具体是什么？
208、aVR导联出现初始正相大R波说明什么？
209、aVR导联QS波出现“先慢后快”现象说明什么？
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