北京市朝阳区中医医院心内科 薛松维
常规心电图是指被检查者处于仰卧安静状态下记录的短时间（数分钟）的心脏电活动，而动态心电图（dynamic ECG）是指利用Holter记录技术，在日常生活和工作的环境下，连续监测所记录的长时间（数小时至数日，通常做24小时）心脏电活动。1957年美国实验物理学家Norman J Holter首先开发出这一技术，1961年正式投入临床使用，50年来，Holter心脏监测技术(holter monitoring)已经有了很大的发展，已经成为心律失常和心肌缺血诊断的一个重要技术。
动态心电图装置由三部分组成，一是Holter记录仪，即我们通常所说的“背盒子”；二是导线连接方式为双极导联系统；三是回放分析器。
动态心电图技术主要特点及适应症是：①为无创性检查，对肌体无任何伤害，可多次重复进行；②可长时间连续记录，通常做24小时监测，必要时可延长至48小或36小时；③记录时患者活动不受限制；④无论有无症状，均可如实地反映各种心律失常现象；⑤可观察到心肌缺血时心电图变化，包括睡眠中发生的心肌缺血，特别有助于对无症状性心肌缺血（SMI）及变化很快的变异型心绞痛（prinzmetal angina）的诊断；⑥客观评价抗心律失常治疗效果；⑦诊断某些药物，特别是抗心律失常药物的“致心律失常作用”；⑧预测心脏性猝死的危险性。
一、动态心电图在心律失常诊断的应用
由于心律失常现象发生常为一过性的，甚至在夜间出现，有时出现症状时不能及时做心电图，所以经常被遗漏，但Holter心脏检测技术可以弥补这一缺憾（见图42-1）。
图42-1 Holter监测中阵发性房颤1例
本图显示：此图中A、B、C条为连续记录，A条第1、2次心搏为窦性心律；
自A条的第3次心搏以后、B条的全部及C条的前半部分均为心房颤动心律；C条的最后3次心搏恢复为窦性心律。
这里持续约半分钟的心房颤动，如果不做24小时动态心电图检查就无法发现。
以室性心律失常检测为例，正常人群中室性早搏的发生率，常规心电图检测结果仅为0.6%-5%，而在24小时动态心电图检测结果中可以高达40%-62%，老年人甚至高达80%。有资料显示，在器质性心脏病中，通过运用Holter检测技术发现：室性早搏发生率高达88%，成对室早可达40%，非持续室速可达20%-30%。24小时动态心电图诊断室性早搏标准：100次/24h或≤5次/1h为正常；超过此标准为异常，但是否为病理性室早需结合临床判断。以Lown氏室性心律失常分级来看：≥3级即成对室早、联律室早、多源室早、成串室早病理意义较大（详见本讲座第18讲）（见图42-2至42-6）。
图42-2 Holter监测中成对室早1例
（第2次心搏为单个室早，第5、6次为成对性室早。）
图42-3 Holter监测中多源性室性早搏1例
显示：第3、4次心搏为室性早搏，同一导联室早的形态
不同、偶联期不等，考虑为多形性及多源性室性早搏。
图42-4 Holter监测中房颤合并室早1例
本图显示：基本心律为心房颤动，
第4、5次心搏为成对室早。
图42-5 Holter监测中不同类型的室性早搏1例
本图显示：第2、10、12次心搏为室性早搏，第10、12有可能呈联律型室早，
第4、5、6次为连续性室早，即短暂性阵发性室性心动过速，性质比较严重。
图42-6 Holter监测中非持续性室性心动过速1例
本图：第2次室早后又连续出现12次室性异位搏动，为短阵性单形室速，性质严重，具有病理意义。
第15次搏动恢复窦性心律，但第16次心搏再次为室早。
24小时动态心电图检测技术对于缓慢性心律失常的诊断，如病态窦房结综合征，具有不可替代的作用，因为心动过缓主要发生在夜间。正常人群、尤其高龄老人，夜间可出现窦性心动过缓，心率可为35次/min-40次/ min，偶尔也可出现窦房传导阻滞、I度及Ⅱ度I型房室传导阻滞，但不可出现Ⅱ度Ⅱ型以上的房室传导阻滞。运用24小时Holter心电图记录，以下几条有助于病窦综合征的诊断（见图42-7）：①持续≥1min的显著窦性心动过缓（<40次/min）；②由于窦房阻滞或窦性停搏引起的>3.0s的长R-R间期；③交替出现的心动过缓及异位心动过速；④心动过速中止后窦房结恢复时间>2.0s。
图42-7 Holter监测中长R-R间期1例
本图显示：第2次心搏后出现长R-R间期，窦性停搏长达5s以上，第3次心搏为交界区逸搏，
临床考虑为病态窦房结综合征。
另外，动态心电图可以发现间歇性预激综合征患者，有资料显示确诊为WPW患者65%为间歇性预激。这样的患者可以没有任何症状，也可能有阵发性心悸或心动过速病史，而常规心电图检查阴性，动态心电图可以更多的发现这种预激旁道的存在（见图42-8）。
图42-8 Holter监测发现间歇性预激现象1例
本图显示：女性患者、阵发性心动过速病史3年，
常规静息心电图为窦性心律，12导联Holter监测发现间歇性B型预激现象。
二、动态心电图在心肌缺血诊断的应用
动态心电图诊断心肌缺血必须结合临床资料综合判断，一直以来公认的标准是“1X1X1”规则（见图42-9至42-13），即相邻的两个以上导联，在正常心率时J点后0.08秒（如心率≥120次/min时J点后0.05秒）的ST段呈水平型或下斜型下移≥1.0mm（0.1mv）、持续时间≥1.0min、与上一次缺血发作至少间隔时间≥1.0min。另外，如ST段压低>2.0mm（0.2mv）时应考虑冠脉多支病变或左主干病变。对于变异性心绞痛的Holter诊断条件为ST段抬高≥1.5mm（0.15mv），持续≥12s，或U波倒置。
图42-9 Holter监测发现心肌缺血1例
本图显示：A图患者有心前区憋闷症状时心率增快，ST段下斜型下移>0.1mv，
持续时间超过1分钟。考虑为心肌缺血。B图为该患者夜间休息时心率减慢，ST段改变明显减轻。
图42-10 Holter监测发现心律失常及心肌缺血1例
本图显示：ST段下斜型下移>0.2mv，如持续时间超过1分钟，可考虑为心肌缺血。
本图同时伴早搏性心律失常。
图42-11 Holter监测发现急性冠脉综合征1例
本图显示：左侧A图为正常心电图，右侧B图为12导动态心电图监测。
B图显示多数导联ST段显著下斜型下移，其后的T波负正双向倒置，
考虑为急性冠脉综合征、不稳定性心绞痛；AVR导联ST段弓背型抬高，
考虑为左主干病变。（本图部分源自卢喜烈《中国心血管医师》2012年第2卷第3期P103）
图42-12 Holter监测发现变异型心绞痛1例
本图：A图心绞痛发作时ST段抬高≥1.5mm（0.15mv），持续≥12s，
考虑为变异型心绞痛。B图为距A图24s后的描记呈现正常心电图。）
图42-13 Holter监测发现急性冠脉综合征1例
本图显示：A条显示ST段抬高超过0.15mv，持续时间超过12s，考虑为变异型心绞痛,如ST段抬高持续超
过20min，势必会引起急性心肌梗死；B条显示ST段抬高持续超过30min，已显示急性下壁心肌梗死特征；
C条显示该患者突然出现阵发性室速及心室颤动。
三、动态心电图评估心律失常药物治疗及其它
动态心电图对评估抗心律失常药物的临床效果远远优于常规心电图，因此被广泛使用。但还要注意大多数心律失常一般无规律可行，可能只是一过性，因此评估前要排除心律失常的自然变异性。并通过患者用药前后的自身动态心电图对照，常需要这种药物抑制了80%以上的心律失常才认为有效，目前推荐使用的是ESVEN标准。其标准是符合以下条件判定为该药治疗有效：室性早搏减少≥70%，复杂性室早减少≥80%，短阵室速消失≥90%，运动时连续室早5次以上的室速完全消失，15次以上连续室早形成的室速完全消失。
虽然药物减少室性早搏的数量，但在评估该药抗心律失常疗效时，要清醒的认识到早搏数量的减少，是否可以避免猝死的发生目前仍然存在疑问。
下面谈谈关于抗心律失常药物的“致心律失常作用”(proarrhythmia)问题，说到这一问题有必要先简单介绍著名的CAST试验。
CAST试验（Cardiac Arrhythmia Suppression Trial，1988—1995）是关于药物治疗室性心律失常的循证医学临床试验，它是一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的心律失常抑制试验。1987年6月由美国、加拿大、瑞典三国27家临床医学中心开始实施，对2309例心肌梗死后有症状或无症状室性心律失常患者应用Ic类抗心律失常药（恩卡尼、氟卡尼、2期用莫雷西嗪）。上述三药均显示出明显的抑制心律失常作用，显著减少室性期前收缩的数量。但出乎意料的是治疗组病死率增加、再发心肌梗死者增多、两年存活率减少、心力衰竭加重、致命性心律失常增多。数据显示，治疗组猝死率4.5%，总病死率7.7%；安慰剂组猝死率1.2%，总病死率3.0%，有明显统计学差异。因此，1989年4月该试验领导者决定立即终止此项临床研究。
CAST试验最终有哪些经验和教训?通过CAST试验人们开始认识到：①抗心律失常药物均有促心律失常作用，以常用的I类药物最突出；②并不是所有的心律失常都需要治疗，对有些心律失常治疗常常是得不偿失；③强行治疗后的心律失常现象减少并不意味着病情好转，反而可能对预后不利；④对心肌梗死时预防性用抗心律失常药物的做法予以否定。CAST试验的警示作用是震撼的，通过CAST试验医师们开始换一个角度来重新思考室性心律失常的分类及治疗意见。
那么，什么叫抗心律失常药物的“致心律失常作用”呢？通过24-48小时动态心电图来判定这一结论可参考以下几个数据：用药前室早<100次/h者，用药后增加10倍以上；用药前室早>100次/h者，用药后增加3倍以上；非持续室速者，用药前后增加10倍以上；用药后新出现的室性心律失常、或由非持续室速转为持续室速，特别是尖端扭转型室速、室颤，还包括看似并不复杂的室性心律失常，但却伴明显血流动力学障碍时。另外，用药后出现明显的房室传导阻滞及Q-T间期延长也是抗心律失常药物的“致心律失常作用”。
在考虑抗心律失常药物的“致心律失常作用”时，还应注意排除试验药物无效所导致的自身心律失常恶化。另外，通常在进行新的药物试验之前应停用先前的一切抗心律失常药物，至少五个半衰期的“洗脱”之后方能进行。
四、动态心电图操作时注意事项
操作时注意事项：①记录时患者可正常工作生活，避免卧床不动及剧烈运动，因后者可使电极板脱落；②记录的时间以记录仪上的时间为准；③一定要教会患者记监测日记，如运动、上楼、情绪激动、吸烟、大小便、用餐、性交、服药及睡眠，均须写清发生时间、有无症状等；④如有症状医生在回放时需特别留意，并出具打印报告；⑤对判断有疑问时应请上级或专科医师审阅，同时要注意排除操作伪差（见图42-14）。
图42-14 Holter心电监测表现为“室速”伪差1例
本图显示：本图为三通道同步监测，如单独观察中间通道显示类似于尖端扭转性室速，
但同时上下两道为窦性心律，因此判定“室速”并不存在，应为伪差表现。
[本讲小结]
1、动态心电图是指利用Holter记录技术，在日常生活和工作的环境下，连续监测所记录的长时间（数小时至数日，通常做24小时）心脏电活动。
2、动态心电图为无创性检查，可长时间连续记录，通常做24小时，记录时患者活动不受限制，可反映各种心律失常现象，可观察到心肌缺血，特别有助于对无症状性心肌缺血及变异型心绞痛的诊断，并可客观评价抗心律失常治疗效果以及药物的“致心律失常作用”。
3、24小时动态心电图诊断室性早搏标准：100次/24h或≤5次/1h为正常；超过此标准为异常。用Lown氏分级判断，当≥3级即成对室早、联律室早、多源室早、成串室早时病理意义较大。
4、动态心电图诊断心肌缺血，公认的标准是“1X1X1”规则，即相邻的两个以上导联，ST段水平型或下斜型下移≥1.0mm（0.1mv）、持续时间≥1.0min、与上一次缺血发作至少间隔时间≥1.0min。
5、用动态心电图评估心律失常药物治疗有效标准是：室性早搏减少≥70%，复杂性室早减少≥80%，短阵室速消失≥90%，运动时连续室早5次以上的室速完全消失，15次以上连续室早形成的室速完全消失。
6、CAST试验的经验和教训是：抗心律失常药物均有促心律失常作用，以常用的I类药物最突出；并不是所有的心律失常都需要治疗，对有些心律失常治疗常常是得不偿失；强行治疗后的心律失常现象减少并不意味着病情好转，反而可能对预后不利；对心肌梗死时预防性用抗心律失常药物的做法予以否定。
7、用动态心电图来判定药物的“致心律失常作用”，参考以下数据：用药前室早<100次/h者，用药后增加10倍以上；用药前室早>100次/h者，用药后增加3倍以上；非持续室速者，用药前后增加10倍以上；用药后新出现的室性心律失常、或由非持续室速转为持续室速，特别是尖端扭转型室速、室颤，还包括看似并不复杂的室性心律失常，但却伴明显血流动力学障碍时；用药后出现明显的房室传导阻滞及Q-T间期延长。
8、动态心电图操作时注意：记录时患者可正常工作生活，避免卧床不动及剧烈运动；记录的时间以记录仪上的时间为准；一定要教会患者记监测日记。
【思考题】
210、什么叫动态心电图？
211、动态心电图的技术特点及适应症有哪些？
212、用动态心电图判断室性早搏是否有病理意义的标准？
213、用动态心电图诊断心肌缺血的“1X1X1”标准是什么？
214、用动态心电图评估心律失常药物治疗有效标准是什么？
215、CAST试验的经验和教训有哪些？
216、用动态心电图来判定药物的“致心律失常作用”，需参考些数据？
217、如何记录动态心电图监测日记？
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