北京市朝阳区中医医院心内科 薛松维
自1928年北京协和医院首次将心电图技术应用于临床诊断开始，这一技术在我国已发展了80余年，已经成为临床医生诊断心脏病不可或缺的重要手断之一，但如何正确评价心电图临床作用还是一个比较困难的话题。我们知道心电图只是反应心肌细胞在电激动过程中的电位变化，它并不显示心脏解剖学改变，也不能直接反应心脏的功能情况。例如：单独依据静息心电图诊断冠心病的可靠性不足50%，也就是说一半以上的冠心病在静息心电图上并无显示，心电图的优势主要在于对心律失常类型的诊断、对急性心肌缺血坏死的诊断。因此，我们要正确认识并发挥心电图的优势所在。那么，对摆在我们面前的一份心电图如何进行分析？从何下手？在此讲一讲分析心电图的思路。
阅读心电图要素应包括：确立主导心律、各种数据（如心率和各个间期及心电轴）的测量、各个波形（如P波、QRS波群、T波）及ST段的观察。这一步实际是为最终形成正确心电图诊断所做的前期调查工作。
一.首先确定主导心律
确立主导心律重要的是找出P波，根据P波的导联、方向及形态决定其是否为窦性P波？如果肯定是窦性P波，并且规律出现，再观察P-R间期，如P-R间期≥0.12s，即可肯定为窦性心律;如果确定是窦性心律，再进一步分析是否为正常窦性心律（见图45-1）。如果不符合上述窦性P波及窦性心律的特点，那应进一步分析是否为房性心律？交界区心律？室性心律?要熟知传导系统的正常顺序，除极活动正常起源于窦房结，应按下列顺序传导：窦房结→房室结→房室束→左右束支（见图45-2）。要深刻理解房室结在传导系统中承上启下的重要功能。这里提示，心房颤动本身就是一种心律的诊断，不要出现窦性心律同时合并心房颤动这种自相矛盾的诊断。
图45-1 窦性心律心电图1例
（本图显示：P波顺序发生，形态圆凸，方向在Ⅱ、Ⅲ、AVF向上、在AVR倒置，P-R间期≥0.12s，
心电轴正常，QRS波群及ST-T均正常。因此，本图为窦性心律、正常心电图。）
图45-2 模式心电图及传导系统示意图
(本图显示：左图为心电图各波段的起止点示意图，右图为心脏传导系统顺序示意图，此顺序初学者应牢记在心，
本图为笔者40年前初学心电图时手绘，虽然粗糙，但记忆深刻。)
二.准确测量各种数据
心电图测量应包括对P-R间期、QRS间期、Q-T间期，心率、心电轴等的测量。对初学者的要求是掌握迅速判断心率的技能（见图45-3至45-6）。
图45-3 利用R-R间期的大格数确定心率
（本图显示：初学者要牢记R-R间期与心率的关系。如图所示：R-R间期1个大格为300次/min，
2-10个大格分别为150、100、75、60、50、43、38、33、30次/min。）
图45-4 利用R-R间期的大格数确定心率
（本图显示：根据上图例所示规律，图A为5个大格，心率推测为60次/min; 图 B为4个大格，心率推测为75/min;
图C为3个大格，心率推测为100次/min; 图D为2个大格，心率推测为150次/min。）
图45-5 根据R-R间期小格数推算心率表
（本表格列出R-R间期的小格数与心率的对应关系，初学者可参考此表。）
图45-6 窄QRS心动过速心电图1例
图：QRS呈现“快”、“齐”、“窄”的特点，为典型的窄QRS心动过速，R-R间期为7.5个小格，
根据图45-5的“R-R间期小格数推算心率表”，可以确定本图的心率为200次/min。
关于心电轴测量我们已在本系列讲座第四讲介绍过几种方法，一般来说目测法已够临床使用，并且目前大多数心电图均有自动分析电轴功能。但如何评价电轴偏移的临床意义有不同意见。关于正常心电轴的范围有认为+300至+900之间，而00至+300为电轴轻度左偏，但轻度左偏属于正常范围;也有认为正常心电轴应为-300至+1000之间，>-300才是有临床意义的电轴左偏;但多数认为正常心电轴范围在00至+900之间（见图45-7）。诊断电轴偏移虽然简单，但其意义还要参考临床情况，如在高血压时会经常出现电轴左偏，“慢性阻塞性肺气肿”（COPD）时经常出现电轴右偏，这些都是有一定临床意义。
下面这些心电图异常可能不具有临床意义，如：瘦长体型的健康年轻人可以出现左室QRS高电压、高瘦人群出现心电轴右偏、胖人或孕妇出现电轴轻度左偏（QRS为窄QRS型）、健康人群中V1为窄QRS的类似不完全右束支传导阻滞形态（RSR'型）、缺乏病理影响的P-R间期、Q-T间期轻度延长等。
图45-7 正常心电轴与心电轴偏移示意图
（本图显示：虽然对心电轴的正常范围有不同标准，但多数认为在00至+900之间（第Ⅳ象限）；
00至-900为电轴左偏（第Ⅰ象限），+900至±1800为电轴右偏（第Ⅲ象限）；
-900至±1800为极度电轴左偏或极度电轴右偏，也有人称为“电轴不定”。）
各传导间期的测量，包括各波形的振幅（高度）、时间（宽度）的测量及各人为间期的测量。牢记测量的原则是：①“上沿对上缘”，即波形向上的振幅测量，自等电位线上沿至波形振幅的上缘;②“下沿对下缘”， 即波形向下的振幅测量，自等电位线下沿至波形振幅的下缘;③“内缘对内缘”，即测量波形宽度（时间）时用被测量的波形左内缘至右内缘的距离;④“外缘对外缘”，即测量线段宽度（时间）时用被测量的线段左外缘至右外缘的距离（图45-8）。
图45-8 心电图各波形、波段及间期的测量
（本图显示：① P波、R波、T波高度的测量为“上沿对上缘”;②Q波、S波深度的测量为“下沿对下缘”;
③P波、QRS波群、T波的宽度的测量为“内缘对内缘”;④P-R间期、QRS间期、Q-T间期长度的测量为“外缘对外缘”
三.观察各波段（特别是P波、QRS波群和ST段）
对P波的观察非常重要，重点在于P波是否按顺序发生，以及P波的方向，如前所述这是判定心律类型的决定性条件。
对QRS波群的观察重点在宽度和高度以及形态。另外要注意胸前导联QRS波群演变规律，R波从V1到V5逐渐升高，S波从V1到V6逐渐变小，过度区应发生在V3导联(见图45-9)。但V3并不总是R/S=1，这常与胸前导联电极的位置不准或心脏钟向转位有关，一般不认为是异常现象。
图45-9 胸前导联QRS波群衍变规律
（本图显示：胸前导联的R波从V1到V5逐渐升高，S波逐渐减小，过渡区发生在V3，R/S=1，因此属于正常QRS衍变。
如某导联局部R波违反这一规律，称“R波递增不良”现象，要考虑该局部心肌损伤坏死可能性。）
ST 段及T波的观察和测量对判定有无心肌缺血非常重要，要注意的是观察重点放在以R波为主的导联或称R波占优势导联的ST段是否偏移？T波是否倒置？偏移或倒置的形态如何？ST段偏移的测量（见图45-10）
图45-10 ST段偏移的测量示意图
（本图显示：图A 中ST段水平形下移，下移的幅度用“下沿对下缘”的方法测量为0.1mv，有临床意义;
图B中显示S波与ST段的交界点为J点，如J点型ST段下移，则测量J点后0.08秒处的ST段下移幅度，
本图J点型ST下移极轻微，应判为正常，没有临床意义;C图ST段弓背向上型抬高，上移幅度用“上沿对上缘”的方法测量为0.3mv，有临床意义。）
除了下移或抬高的幅度以外，ST段偏移与T波的倒置形态学更重要。如ST段抬高要分清是弓背向上型或者弓背向下型抬高？还是非弓背型抬高？如ST段压低要分清是上斜型（J点型）压低还是水平型压低？还是下斜型压低？T波改变是低平还是倒置？是浅倒置还是深倒置？还是“冠状T型”倒置？搞清上述问题，对临床诊断很有帮助（见图45-11、45-12）。对心肌缺血及心肌损伤的判断，以ST段弓背向上抬高或ST段水平型下移及“冠状T型” T波深倒置临床意义最大。
图45-11 不同形态的ST段下移
（本图显示：ST段下移有不同形态，临床意义也不尽相同。如图A中ST段无下移;图B中ST段呈J点型下移，
测量时发现J点后80ms处ST段基本处于基线水平，因此判定为正常现象，这种J点型下移无临床意义;图C中ST段也是上斜型J点型下移，
但下移的幅度比较大，测量J点后80ms处ST段仍下移0.1mv以上，这种J点型下移有临床意义，提示心肌缺血;图D中ST段呈水平型下移，
并且下移超过0.2mv，这种ST段下移对判断心肌缺血的意义最大;图E中ST段下行型下移，并且下移幅度超过0.2mv，这种ST段下移的临床意义基本同图D。）
图45-12 不同形态的ST段抬高
（本图显示：图A中ST段抬高呈弓背向下型，这种抬高可能性有早期复极现象、急性心包炎症、当然也包括正常变异，
需要结合临床判断;图B中ST段抬高呈弓背向上型，并呈单向曲线样，这是典型的心肌梗死急性期表现;图C中
ST段抬高呈弓背向上型，为水平型抬高，通常为以R为主导联急性心肌梗死进展期表现;图D中ST段抬高呈为弓背向上型，
且呈单向曲线样，常为以S为主导联急性心肌梗死表现。）
所谓“非特异性T波改变”通常指T波低平或浅倒置或发生在非以R为主导联的T波倒置（见图45-13）。对“非特异性T波改变”的临床意义的判定，多数临床意义很小，或无临床意义。即便如此也要观察T波有无动态改变，即使是微小的改变，这里的关键是要结合临床情况。
图45-13 “非特异性T波改变”心电图类型
（本图显示：“非特异性T波改变”有以下几种心电图表现。图A中T波低下，低于同导联R波的10%;图B中T波平坦，
T波基本在等电位线上;图C中T波倒置，但比较浅。上述这些变化对原发性心肌缺血的判定临床意义较小，甚至没有临床意义。）
[本讲小结]
1. 阅读心电图要素应包括：确立主导心律、各种数据的测量、各个波形及ST段的观察。
2. 首先确定主导心律，主要根据P波的方向、形态及P-R间期来判断是否为窦性心律。
3. 要熟知传导系统的正常顺序，心肌电信号应按下列顺序传导：窦房结→房室结→房室束→左右束支。
4. 准确测量各种数据，包括对P-R间期、QRS间期、Q-T间期，心率、心电轴等。
5. 要求初学者能掌握快速判断心率的技能，利用R-R间期的大（小）格数确定心率。
6. 心电轴判定正常应在第Ⅳ象限，即00至+900之间。
7. 各种波形、间期测量原则是：“上沿对上缘”、 “下沿对下缘”、 “内缘对内缘”、“外缘对外缘”。
8.胸前导联QRS波群衍变规律，R波从V1到V5逐渐升高，S波逐渐减小，过渡区发生在V3，R/S=1。如某导联局部R波违反这一规律，称“R波递增不良”现象，要考虑该局部心肌损伤坏死可能性。
9. ST段下移可分J点型下移、水平形下移及下斜型下移;相同下移幅度情况时后两者临床意义大。J点型ST段下移的测量方法是测量J点后0.08秒处的ST段下移幅度。
10.ST段抬高可分弓背向上型及弓背向下型，其中急性心肌损伤坏死的典型心电图为弓背向下型ST段抬高，并呈单向曲线样。
11.“非特异性T波改变”通常为继发性心肌缺血或正常现象。
[思考题]
236、阅读心电图要素是什么？
237、如何确定主导心律？
238、传导系统的正常顺序是什么？
239、如何利用R-R间期的大（小）格数确定心率？
240、正常心电轴范围是多少？
241、各种波形、间期测量的原则是什么？
242、胸前导联QRS波群衍变规律是什么？
243、什么叫“R波递增不良”？有何意义？
244、ST段下移有几种？哪种临床意义最大？
245、ST段抬高有几种？哪种临床意义最大？
246、“非特异性T波改变”说明什么？
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